PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

PEREMAJAAN DATA PEGAWAI

NAMA :

PANGKAT/GOL.RUANG :

NIP :

UNIT KERJA :
 PEREMAJAAN DATA PEG
DINAS KESEHA
KABUPATEN KUTAI

1. Riwayat Pendidikan
No Pendidikan Tanggal Lulus Tahun Lulus
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 DI/DII/DIII/DIV/S1/S2

2. Riwayat Keluarga
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir
1 Ayah
2 Ibu
3 Suami/Istri
4 Anak
5

3. Riwayat Golongan/KP
No Golongan Nomor SK Tanggal SK
1 III/a 823.3/0169/BKD-MUT/KP/III/2015 17-03-2015
2 II/d
3 II/c

4. Riwayat Kursus
No Tipe Instansi Jenis Kursus
1 Kursus Badan Kepegawaian Negara
2

5. Riwayat Pindah Wilayah Kerja (PWK)

No Instansi Satuan Kerja KPPN Baru
1
2

6. Riwayat Profesi
No Profesi Penyelenggara Tahun Lulus
1
2

7. Riwayat Pindah Instansi

No Jenis Pindah Instansi TMT Tanggal SK
1
2

8. Riwayat Jabatan
No Jenis Jabatan Instansi Unit Organisasi
1
2

9. Riwayat Pemberhentian
No Jenis Pemberhentian Kedudukan Hukum Nomor SK
1
2

10. Riwayat Angka Kredit

No Nomor SK Tanggal SK Kredit Utama
1
2

11. Riwayat Cuti di Luar Tanggungan Negara (CLTN)

No Jenis CLTN Nomor CLTN Tanggal SKEP
1
2
PEREMAJAAN DATA PEGAWAI SAPK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUTAI TIMUR

Nomor Ijasah Nama Sekolah

Tempat Lahir

TMT Golongan Nomor BKN Tanggal BKN

01-04-2015 IG-26404000169 27-02-2015

Nama Kursus Tahun

Pelatihan Pensiun

Lokasi Kerja Baru Unit Organisasi Baru

Instansi Induk Baru Instansi Kerja Baru Instansi Induk Lama

Esselon TMT Jabatan Tanggal SK

Tanggal SK Prosedur Asal

Kredit Penunjang Total Kredit Jabatan

Tanggal Awal Tanggal Akhir Nomor BKN

Sangatta. …………………………………
Diisi oleh

Nama Pegawai
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
 Jenis KP
Reguler

Instansi Kerja Lama

TMT Pelantikan Nomor SK

Tanggal BKN