II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam luar negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah /
No Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja
Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan JABATAN Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Nama Bintang/lencana Tahun
No Nama Negara / instansi yg memberikan
penghargaan perolehan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri/ Suami

Pekerjaan
Tempat, Perusahaan / Status Akte Cerai / Tanggal Status
No NIK NIP NAMA / posisi
Tanggal lahir institusi perkawinan Akte Nikah Menikah Hidup
jabatan
 2. Anak
Tempa, Pekerjaan / posisi
No NIK NIP Perusahaan / institusi Status Hidup
NAMA Tanggal Lahir jabatan

3. Orang Tua kandung

Tempat Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA
,Tanggal Lahir posisi jabatan institusi Hidup

4. Saudara Kandung
Tempat, Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir posisi jabatan institusi Hidup
 5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan / Perusahaan / Status

No NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir posisi jabatan institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPSZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
……………, ……………………………
Yang membuat

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS