SAMPUL

DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSPENDIK
DKI JAKARTA BALITBANG
SAMPUL LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Mata Pelajaran : B. Indonesia
Ruang : I ( Satu )
Nama Sekolah Penyelenggara : SDN Rawa Buaya 03 Pagi
Alamat Sekolah : Jl. Al. Barkah Rt.001/003 Telp 021 - 29864129
Kecamatan : Cengkareng
Kabupaten/Kota Adm. : Jakarta Barat – DKI Jakarta

Nomor Peserta
No. US/M BN Keterangan
(4 digit terakhir)
1 2 3 4
1 0 0 0 1
2 0 0 0 2
3 0 0 0 3
4 0 0 0 4
5 0 0 0 5
6 0 0 0 6
7 0 0 0 7
8 0 0 0 8
9 0 0 0 9
10 0 0 1 0
11 0 0 1 1
12 0 0 1 2
13 0 0 1 3
14 0 0 1 4
15 0 0 1 5
16 0 0 1 6
17 0 0 1 7
18 0 0 1 8
19 0 0 1 9
20 0 0 2 0

Catatan: Pengawas ruang menyilang nomor peserta yang tidak hadir.

Jakarta, ......................................

Pengawas 1 Pengawas 2
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
4. Sekolah Asal : 4. Sekolah Asal :
No. Telp. Rumah/HP : 5. No Telp.Rumah/HP
 SAMPUL

DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DKI JAKARTA PUSPENDIK
SAMPUL LEMBAR JAWABAN MANUAL (LJM) BALITBANG

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Mata Pelajaran TAHUN PELAJARAN 2017/2018
: .........................................................................................
Ruang : .........................................................................................
Nama Sekolah Penyelenggara : .........................................................................................
Alamat Sekolah
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
: ..........................................................Telp.......................
Kecamatan : .........................................................................................
Kabupaten/Kota Adm. : .........................................................................................

Nomor Peserta
No. US/M BN Keterangan
(4 digit terakhir)
1 2 3 4
1 0 0 2 1
2 0 0 2 2
3 0 0 2 3
4 0 0 2 4
5 0 0 2 5
6 0 0 2 6
7 0 0 2 7
8 0 0 2 8
9 0 0 2 9
10 0 0 3 0
11 0 0 3 1
12 0 0 3 2
13 0 0 3 3
14 0 0 3 4
15 0 0 3 5
16 0 0 3 6
17 0 0 3 7
18 0 0 3 8
19 0 0 3 9
20 0 0 4 0

Catatan: Pengawas ruang menyilang nomor peserta yang tidak hadir.

Jakarta, ......................................

Pengawas 1 Pengawas 2
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
4. Sekolah Asal : 4. Sekolah Asal :
No. Telp. Rumah/HP : 5. No Telp.Rumah/HP
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI PUSPENDIK
DKI JAKARTA DAFTAR HADIR PESERTA BALITBANG

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Provinsi :TAHUN PELAJARAN 2017/2018
.........................................................................................
Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Subrayon/Kecamatan :TAHUN
.........................................................................................
PELAJARAN 2017/2018
Sekolah/Madrasah : .........................................................................................
Hari, Tanggal : .........................................................................................
Mata Pelajaran : .........................................................................................
Ruang Ujian : .........................................................................................

Nomor Peserta
US/M BN Nama Peserta Tanda Tangan
No.
(4 digit terakhir) (Isi dengan huruf cetak) Peserta
1 2 3 4
1 0 0 4 1
2 0 0 4 2
3 0 0 4 3
4 0 0 4 4
5 0 0 4 5
6 0 0 4 6
7 0 0 4 7
8 0 0 4 8
9 0 0 4 9
10 0 0 5 0
11 0 0 5 1
12 0 0 5 2
13 0 0 5 3
14 0 0 5 4
15
16
17
18
19
20
Keterangan : Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk Sekolah, Sub Rayon, dan Tim Pengolah Hasil Ujian
Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional (US/M BN) Provinsi
Petunjuk : 1. Peserta yang tidak hadir, LJUS/M BN-nya tidak perlu dikirimkan
2. Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dan Nama Peserta dengan lengkap
3. Pengawas ruang menyilang pada nama peserta yang tidak hadir

Jumlah Peserta Yang Seharusnya Hadir : ………………………. Orang

Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………………………. Orang
Jumlah Yang Hadir : ………………………. Orang

Pengawas 1, Pengawas 2,

___________________ _____________________
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DKI JAKARTA PUSPENDIK
BERITA ACARA PENYELENGGARAAN BALITBANG

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Pada hari ini, .................... tanggal ........................... bulan ......... tahun dua ribu sembilan belas
a. Telah diselenggarakan Ujian TAHUN Sekolah/Madrasah
PELAJARAN Berstandar
2017/2018 Nasional (US/M BN) Mata
Pelajaran .........................................*) dari pukul ..............sampai dengan pukul ............. pada:
Nama Sekolah : .............................................................................................
Nomor Ruang : .............................................................................................
Alamat Sekolah : .............................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ................................................... siswa.
Jumlah Peserta yang hadir : ................................................... siswa, yakni nomor:
1 6 11 16
2 7 12 17
3 8 13 18
4 9 14 19
5 10 15 20

Jumlah peserta yang tidak hadir : ...................... siswa, yakni nomor:

1 3 5 7
2 4 6 8

b. Telah dibuka sampul Ujian untuk mata pelajaran ..............................................*) dengan nomor
kode : ........................... *) di ruang Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional dengan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .................... eksemplar, berita
acara sebanyak ................. eksemplar dan daftar hadir sebanyak ............ eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional tersebut dalam keadaan
baik.
c. Catatan selama pelaksanaan US/M BN:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan :
2. Nama :
2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :
4. Sekolah Asal : 4. Sekolah Asal :

*) Diisi sesuai dengan nomor kode mata pelajaran yang diujikan

 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA
TATA TERTIB PENGAWAS RUANG PUSPENDIK
BALITBANG
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
1. Persiapan TAHUN PELAJARAN 2017/2018
a. 30 (tiga puluh) menit sebelum ujian dimulai pengawas ruang US/M BN telah hadir
TAHUN penyelenggara
di lokasi sekolah/madrasah PELAJARAN US/M2017/2018
BN
b. Pengawas ruang US/M BN menerima penjelasan dan pengarahan dari ketua
penyelenggara US/M BN
c. Pengawas ruang US/M BN menerima bahan US/M BN yang berupa naskah soal
US/M BN, LJUS/M BN, amplop LJUS/M BN, daftar hadir berita acara pelaksanaan
US/M BN, dan pakta integritas.

2. Pelaksanaan
a. Pengawas ruang US/M BN masuk ke dalam ruang US/M BN 20 (dua puluh) menit
sebelum waktu pelaksanaan untuk:
1) Memeriksa kesiapan ruang ujian;
2) Meminta peserta US/M BN untuk memasuki ruang US/M BN dengan
menunjukkan kartu peserta US/M BN dan menempati tempat duduk sesuai
nomor yang telah ditentukan;
3) Memeriksa setiap peserta US/M BN untuk tidak membawa tas, buku atau
catatan lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam
ruang US/M BN kecuali alat tulis yang akan dipergunakan;
4) Membacakan tata tertib US/M BN;
5) Pengawas ruang US/M BN membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan
bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan
tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian;
6) Membagikan LJUS/M BN kepada peserta dan memandu serta memeriksa
pengisian formulir identitas peserta US/M BN (nomor ujian, nama, tanggal lahir,
dan tanda tangan);
7) Meminta peserta ujian menandatangani daftar hadir;
8) Mengecek kelengkapan soal US/M BN;
9) Setelah seluruh peserta US/M BN selesai mengisi identitas, pengawas ruang
US/M BN membagikan naskah soal US/M BN dengan cara meletakkan di atas
meja peserta US/M BN dalam posisi tertutup (terbalik) sesuai dengan denah
tempat duduk.
10) Peserta US/M BN tidak diperkenankan membuka naskah soal US/M BN sampai
tanda waktu US/M BN dimulai;

b. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang US/M BN:

11) mempersilahkan peserta US/M BN untuk mengecek kelengkapan soal;
12) mempersilahkan peserta US/M BN untuk mulai mengerjakan soal;
13) mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab
soal.
 c. Naskah soal ujian yang tidak terpakai/lebih/cacat/pada saat ujian berlangsung
US/M BN diparaf oleh pengawas ruang dan tidak boleh dikeluarkan dari ruang
ujian, kecuali jika terdapat kekurangan naskah soal di ruang ujian lain;

d. Selama US/M BN berlangsung, pengawas ruang US/M BN wajib:

1) Menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
2) Memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan;
dan
3) Melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki ruang US/M BN

e. Pengawas ruang US/M BN dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun
kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal US/M BN yang diujikan.

f. Lima menit sebelum waktu US/M BN selesai, Pengawas Ruang US/M BN memberi
peringatan kepada peserta US/M BN bahwa waktu tinggal lima menit.

g. Setelah waktu US/M BN selesai, pengawas ruang US/M BN:

1) Mempersilahkan peserta US/M BN untuk berhenti mengerjakan soal;
2) Mempersilahkan peserta US/M BN untuk meletakkan naskah soal dan LJUS/M BN
di atas meja dengan rapi;
3) Mengumpulkan LJUS/M BN dan naskah soal US/M BN;
4) Menghitung jumlah LJUS/M BN sama dengan jumlah peserta US/M BN;
5) Mempersilahkan peserta US/M BN meninggalkan ruang ujian;
6) Menyusun secara urut LJUS/M BN dari nomor peserta terkecil dan memasukkannya
ke dalam amplop LJUS/M BN disertai dengan satu lembar daftar hadir peserta, satu
lembar berita acara pelaksanaan, kemudian menutup, mengelem dan
menandatangani serta menuliskan nama, tempat tugas, sekolah asal, nomor
telepon/handphone serta ditandatangani oleh pengawas ruang US/M BN di dalam
ruang ujian;

h. Pengawas ruang US/M BN menyerahkan LJUS/M BN dan naskah soal US/M BN

kepada Penyelenggara US/M BN Tingkat Satuan Pendidikan disertai dengan dua
lembar daftar hadir peserta, dua lembar pakta integritas, dan dua lembar berita acara
pelaksanaan US/M BN masing masing 1 lembar untuk sekolah dan 1 lembar untuk
sub rayon.

Catatan:
1. Lembar daftar hadir peserta, lembar pakta integritas, dan lembar berita acara
pelaksanaan US/M BN masing masing tuga lembar ( 1 lembar masuk ke amplop
LJK US/M BN, 1 lembar masuk ke amplop LJM US/M BN, dan 1 lembar untuk
Sekolah).
2. Sekolah memfotokopi lagi 1 lembar daftar hadir, 1 lembar pakta integritas, dan 1
lembar berita acara penyelenggaraan untuk disampaikan ke sub rayon.
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI PUSPENDIK
DKI JAKARTA BALITBANG
TATA TERTIB PESERTA
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1. Peserta memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas) menit sebelum ujian
dimulai.
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
2. Peserta yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti ujian setelah mendapat izin dari Ketua
Penyelenggara Tingkat Satuan Pendidikan, tanpa diberi perpanjangan waktu.

3. Peserta dilarang membawa alat komunikasi elektronik dan kalkulator ke ruang ujian, kecuali ABAKUS
bagi peserta didik tunanetra.

4. Tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun dikumpulkan di depan kelas di samping meja pengawas.

5. Peserta ujian membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris, dan kartu tanda
peserta ujian.

6. Peserta ujian mengisi daftar hadir dengan menggunakan pulpen yang disediakan oleh pengawas
ruangan.

7. Peserta ujian mengisi identitas pada LJUS/M BN secara lengkap dan benar serta menandatangani
pernyataan ”Saya mengerjakan ujian dengan jujur!”.

8. Peserta ujian yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada lembar jawab ujian dapat
bertanya kepada pengawas ruang ujian dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu.

9. Peserta ujian mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.

10. Selama ujian berlangsung, peserta ujian hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan
pengawasan dari pengawas ruang ujian.

11. Peserta ujian yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak dan segera melapor kepada
pengawas ruang namun pengerjaan soal tetap dilakukan sambil menunggu penggantian naskah soal.

12. Peserta ujian yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai tanda
selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti ujian pada mata pelajaran yang
terkait.

13. Peserta ujian yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu berakhir tidak diperbolehkan
meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.

14. Peserta ujian berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.

15. Selama ujian berlangsung, peserta ujian dilarang:

a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerja sama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain;
e. membawa naskah soal ujian dan lembar jawab ujian keluar dari ruang ujian;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain
16. Peserta ujian harus berhenti mengerjakan soal ujian setelah tanda waktu akhir ujian dibunyikan dan
meletakkan lembar jawaban serta naskah soal di atas meja masing masing.

17. Peserta ujian meninggalkan ruang ujian dengan tertib dan tenang setelah pengawas ruang ujian
mengumpulkan dan menghitung lembar jawaban dan naskah soal sesuai dengan jumlah peserta ujian.

18. Bagi yang melanggar tata tertib ujian, diberi peringatan/teguran oleh pengawas ruang ujian dan dicatat
dalam berita acara ujian sebagai salah satu bahan pertimbangan kelulusan.
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH PROVINSI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSPENDIK
DKI JAKARTA BALITBANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DARI SUBRAYON KE SEKOLAH PENYELENGGARA

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh dua bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat
di Kantor Subrayon 21 Kecamatan Cengkareng
telah dilakukan serah terimaTAHUN
DokumenPELAJARAN 2017/2018
Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional (US/M BN)
oleh:
Nama : Drs. SAHROBI
NIP : 196408111986031007
Jabatan : Ketua Sub Rayon
Subrayon : 21 Cengkareng.
Alamat Subrayon : Jln.Utama Raya No. 41
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : MADIHAR, S.Pd

NIP : 196312311985032068
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah Penyelenggara : SDN Rawa Buaya 03 Pagi
Alamat Sekolah Penyelenggara : Jl. AL Barkah I Rt.001/003 Rawa Buaya
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Pihak Pertama menyerahkan dokumen US/M BN seperti tersebut di bawah ini, kepada Pihak Kedua.
No. Mata Pelajaran Kode Jumlah Sampul Keterangan
Bahasa Indonesia BIN/U3/NAS/2019
MAT/U3/NAS/2019
IPA/U3/NAS/2019

Pihak kedua menerima dokumen US/M BN yang diserahkan dengan jumlah cukup dan dalam
keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga keamanan dan kerahasiaan
dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang menyerahkan,

MADIHAR, S.Pd Drs. SAHROBI

NIP. 196312311985032068 NIP. 196408111986031007
Saksi-saksi:

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Wahyuni Dwi L Nama :
NIP : 196005221980102001 NIP :
Jabatan : Pengawas SD Jabatan :
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI
DKI JAKARTA BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PUSPENDIK
BALITBANG
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA KE SUBRAYON

TAHUN
Pada hari ini, Senin tanggal dua PELAJARAN
puluh dua 2017/2018
bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat
di Kantor Sub Rayon 21 Kecamatan Cengkareng
telah dilakukan serah terima Dokumen Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN oleh:

Nama : MADIHAR, S.Pd

NIP
Jabatan
Sekolah Penyelenggara
Alamat Sekolah Penyelenggara
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;
: 196312311985032068
: Kepala Sekolah
: SDN Rawa Buaya 03 Pagi
: Jl. AL Barkah I Rt.001/003 Rawa Buaya

Nama : Drs. SAHROBI

NIP : 196408111986031007
Jabatan : Ketua Sub Rayon
Subrayon : 21 Cengkareng.
Alamat Subrayon : Jln.Utama Raya No. 41
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN seperti tersebut di bawah
ini, kepada Pihak Kedua.
Jumlah
No Mata Pelajaran LJK US/M BN Daftar Berita Acara Keterangan
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJK S/M BN beserta berita acara dan daftar hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Drs. SAHROBI MADIHAR, S.Pd

NIP. 196408111986031007 NIP. 196312311985032068
Saksi-saksi:
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan :
Nama : Wahyuni Dwi L
Nama :
NIP : 196005221980102001
NIP :
Jabatan : Jabatan : Pengawas SD
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI PUSPENDIK
DKI JAKARTA BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN BALITBANG
LEMBAR JAWABAN MANUAL (LJM)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DARI SEKOLAH PENYELENGGARA KE SUBRAYON

TAHUN
Pada hari ini, Senin tanggal dua PELAJARAN
puluh dua 2017/2018
bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat
di Kantor Sub Rayon 21 Kecamatan Cengkareng
telah dilakukan serah terima Dokumen Lembar Jawaban Manual (LJM) US/M BN oleh:

Nama : MADIHAR, S.Pd

NIP
Jabatan
Sekolah Penyelenggara
Alamat Sekolah Penyelenggara
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;
: 196312311985032068
: Kepala Sekolah
: SDN Rawa Buaya 03 Pagi
: Jl. AL Barkah I Rt.001/003 Rawa Buaya

Nama : Drs. SAHROBI

NIP : 196408111986031007
Jabatan : Ketua Sub Rayon
Subrayon : 21 Cengkareng.
Alamat Subrayon : Jln.Utama Raya No. 41
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan Lembar Jawaban Manual (LJM) US/M BN seperti tersebut di bawah ini,
kepada Pihak Kedua.
Jumlah
No Mata Pelajaran LJ M US/M BN Daftar Berita Acara Keterangan
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJM S/M BN beserta berita acara dan daftar hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Drs. SAHROBI MADIHAR, S.Pd

NIP. 196408111986031007 NIP. 196312311985032068
Saksi-saksi:
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan :
Nama : Wahyuni Dwi L
Nama :
NIP : 196005221980102001
NIP :
Jabatan : Jabatan : Pengawas SD
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI PUSPENDIK
DKI JAKARTA BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN BALITBANG

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DARI SUBRAYON KE RAYON

TAHUN
Pada hari ini, ................... tanggal PELAJARAN
............................ 2017/2018
bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Kantor Sub Rayon ................ Kecamatan …………………………………………………
telah dilakukan serah terima Dokumen Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN oleh:

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Alamat Sekolah Penyelenggara : …………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Subrayon : ...........................................................................................
Alamat Subrayon : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan Lembar Jawaban Komputer (LJK) US/M BN seperti tersebut di bawah
ini, kepada Pihak Kedua.
Jumlah
No Mata Pelajaran LJK US/M BN Daftar Berita Acara Keterangan
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJK US/M BN beserta berita acara dan daftar hadir yang diserahkan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menjaga
keamanan dan kerahasiaan dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
3. Tanda Tangan :
2. Tanda Tangan :
Nama :
Nama :
NIP :
NIP :
Jabatan :
Jabatan :
 DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
PEMERINTAH PROVINSI PUSPENDIK
DKI JAKARTA BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN BALITBANG
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK)
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

DARI RAYON KE TIM PEMINDAI/PANITIA PROVINSI

Pada hari ini, ................... tanggal......................... bulan April tahun Dua Ribu Delalpan Belas,
TAHUN PELAJARAN
bertempat di Kantor Rayon ......................Kota/Kabupaten 2017/2018
Administrasi...............................................
telah dilakukan serah terima LJK US/M BN oleh:

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Subrayon : ...........................................................................................
Alamat Sub Rayon : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

Nama : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Rayon : …………………………………………………………...
Alamat Kantor : ...........................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Pertama menyerahkan LJK US/M BN dan dokumen seperti tersebut di bawah ini, kepada
Pihak Kedua.
Jumlah
No Mata Pelajaran LJK US/M BN Daftar Berita Acara Keterangan
Sampul Lembar Hadir Penyelenggaraan

Pihak kedua menerima LJK US/M BN dan dokumen yang diserahkan dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga keamanan dan kerahasiaan
dokumen tersebut.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

__________________ __________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan :
3. Tanda Tangan :
Nama :
Nama :
NIP :
NIP :
Jabatan :
Jabatan :
 PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................

NIP : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................
Mengawas di Sekolah/Madrasah : ..........................................................................
Ruang : ...........................................................................
Mata Pelajaran : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Berkomitmen untuk melaksanakan Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional

SD/MI/SDLB tahun 2018 secara jujur agar hasilnya kredibel demi meningkatkan
mutu pendidikan nasional.

2. Sanggup untuk melakukan pekerjaan pengawasan di ruang ujian selama Ujian

Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional SD/MI/SDLB berlangsung sesuai dengan
ketentuan pada POS US/M dan Juknis US/M BN tahun 2019.

3. Sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, memberi
kunci jawaban kepada peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian
untuk bekerjasama dalam mengerjakan soal ujian.

4. Sanggup untuk melakban/menyegel amplop pengembalian lembar jawaban

peserta ujian yang sudah diisi di dalam ruang ujian.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif, dan dituntut sesuai dengan
hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ….. April 2019

Saya yang membuat pernyataan,

………………………………..
NIP. 1 Dus
Jakarta, 19 April 2013