Lampiran 1 No.

Responden :

INFORMED CONSENT
(Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden Penelitian)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :_________________________________________
Umur :_________________________________________
Jenis Kelamin :_________________________________________
Pekerjaan :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Telah mendapatkan keterangan secara terinci dan jelas mengenai:
1. Penelitian yang berjudul “Perbedaan Nilai Hematokrit Darah Vena Dengan
Antikoagulan EDTA dan Darah Vena Tanpa Antikoagulan Menggunakan
Tabung Mikrokapiler (heparin) Metode Mikro”
2. Perlakuan yang akan diterapkan
3. Manfaat yang diperoleh sebagai responden
4. Resiko yang mungkin terjadi
5. Kerahasiaan hasil pemeriksaan laboratorium
6. Mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut.
Oleh karena itu saya (BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) secara sukarela
untuk menjadi subjek penelitian dengan penuh kesadaran. Demikian pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
*coret salah satu
Banjarbaru, Desember 2018

Peneliti Responden

(Fajeriyati Helmi) (___________________)

Saksi

(________________________)