Kementrian Riset , Teknologi Dan Pendidikan Tinggi

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UNIVERASITAS MATARAM
JL. Majapahit NO. 62 Mataram 83125
Email : rsum@unram

SURAT KONTROL

Poliklinik : …………………………… No. RM.

Nama Pasien : …………………………… L/P

Umur : ……………………………

Diagnosa : ……………………………

Tanggal Kontrol : ……………………………

Tanggal Kembali : ……………………………

Terapi : ……………………………

No. Telp. /HP : ……………………………

Rencana Tindakan :……………………………

Mataram …………………………….

dr.Penanggung Jawab

(……………………………………….)