Surat Lamaran

....................., JANUARI 2019

KEPADA
Yth. WALIKOTA TOMOHON
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA DAERAH
DI, -
TOMOHON

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
FORMASI JABATAN YANG DILAMAR :
LOKASI PENEMPATAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK WALIKOTA KIRANYA

SAYA DAPAT DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA TOMOHON TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DISAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :

1. FOTOCOPY LEGALISIR KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) / SURAT KETERANGAN TELAH

MELAKUKAN REKAMAN KEPENDUDUKAN; *
2. FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI;
3. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3x4 LATAR BELAKANG WARNA MERAH SEBANYAK 8
LEMBAR;
4. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000,-;
5. FOTOCOPY LEGALISIR KARTU KELUARGA, IJAZAH SD, SMP DAN SMA (2 RANGKAP);

6. ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 2 LEMBAR;

7. ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR KARTU PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA
YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK 2 LEMBAR;

8. ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN SURAT
KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH MASING-MASING
SEBANYAK 2 RANGKAP;
9. ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN
JENIS / TINGKAT DISABILITAS (KHUSUS UNTUK PELAMAR FORMASI DISABILITAS);

10. BERKAS LAIN YANG DITENTUKAN SESUAI PERSYARATAN.

DEMIKIAN LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KELULUSAN SAYA
PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA TOMOHON TAHUN ANGGARAN 2018 SERTA
MEMBERHENTIKAN STATUS CPNS/PNS.

ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
MATERAI
RP. 6000
(NAMA LENGKAP)

Ket :
* = Pilih salah satu