STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnese pribadi O.S

Nama : Laurensius Siregar

Umur : 11 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Batak

Agama : Protestan

BB masuk : 29 kg

TB masuk : 133 cm

Tanggal masuk : 13 Desember2014

Alamat : Jalan Mesjid Taufiq Gg. Sarjana No. 5 Medan, Kecamatan

Medan Perjuangan

II. Anamnese mengenai orang tua o.s.

AYAH IBU
Nama J.Siregar Emmy Herawati
Umur 45 tahun 49 tahun
Agama Protestan Protestan
Pekerjaan Pegawai swasta Ibu Rumah Tangga
Perkawinan I (pertama) I (pertama)
Pendidikan SLTA SLTA
RPT Tidak ada Tidak ada
Alamat Jl. Mesjid Taufiq GG. Jl. Mesjid Taufiq GG.
Sarjana No 5 Medan, Sarjana No 5 Medan,
Kecamatan Medan Kecamatan Medan
Perjuangan Perjuangan

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 21

III. Riwayat kelahiran o.s.

Cara lahir : Partus Spontan Pervaginam

Tanggal lahir : 21 November 2003

Tempat lahir : Klinik Bersalin

Ditolong oleh : Bidan

BB lahir : 3500 gr

PB lahir : 50 cm

Usia kehamilan : 37 minggu

IV. Perkembangan Fisik

Saat lahir : Menangis kuat dan spontan

0 bulan - 2 bulan : dapat memiringkan badan ke kiri dan ke kanan

3 bulan - 4 bulan : Sudah bisa mengangkat kepala

5 bulan - 7 bulan : sudah bisa telungkup dan duduk dengan bantuan

8 bulan – 9 bulan : sudah bisa duduk sendiri dan merangkak

10 bukan – 12 bulan : sudah bisa berdiri

>12 bulan-sekarang : sudah bisa berjalan

V. Anamnese Makanan

0 bulan- 6 bulan : ASI

7 bulan- 12 bulan : ASI + susu formula

12 bulan- 24 bulan : ASI + Susu formula + Nasi Tim

 24 bulan : makanan biasa

VI. Imunisasi

BCG : (+) 1 X

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 22

 Hepatitis B : (+) 3x

Polio : (+) 4x

DPT : (+) 3x

Campak : (+) 1x

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

VII. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada.

VIII. Keterangan mengenai saudara o.s. :Os merupakan anak tunggal

IX. Anamnese mengenai penyakit o.s. :

1. Keluhan Utama : Mencret

2. Telaah :

 Hal ini dialami OS ± 4 hari sebelum masuk RS. Frequensi 5 kali / hari ,
volume ± ½ gelas aqua, air > ampas lendir (+), darah (+).
 Muntah (+) dialami OS 1 hari sebelum masuk RS. frequensi ± 2 kali /
hari, volume ± ¼ gelas aqua tiap kali muntah, isi apa yang dimakan dan
diminum.
 Nyeri perut (+)
 Ibu OS mengeluhkan anaknya rewel dan sering haus. Nafsu makan
menurun
 Demam (+) dialami OS 4 hari sebelum masuk RS, demam bersifat naik
turun, demam turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-
).
 Batuk (-), Flu (-)
 BAK (+) Kesan cukup
3. RPT : Demam
4. RPO : Paracetamol

X. Pemeriksaan Fisik

1. Status Presens

KU/KP/KG : Sedang/sedang/baik Anemia : (-)

Sensorium : Composmentis Ikterik : (-)
Tekanan nadi : 108x/menit, regular Dispnoe : (-)

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 23

 Frekuensi nafas : 26 x/menit,reguler Sianosis : (-)
Temperature : 37,9 ◦C Oedema : (-)
BB Masuk : 29 kg
TB Masuk : 133 cm

2. Status Lokalis
a. Kepala :
Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung(+/+),
air mata (+/+) kurang, conjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-)
Hidung : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Mulut : Mukosa mulut kering (+)

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

c. Thorax
Inspeksi :Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi :Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi :Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :SP : Vesikuler
ST : (-)
HR : 108x/menit, regular, desah (-)
RR : 26 x/menit, regular, ronki (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
kembali lambat
Perkusi :Tympani
Auskultasi :Peristaltik (+) Meningkat
e. Ekstremitas
Atas : Pulse 108x/menit,reguler, akral hangat, T/V cukup,
CRT<3”
Bawah :Akral hangat, CRT <3”

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 24

 f. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

XI. Status Neurologi :

a. Syaraf otak : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Sistem Motorik

pertumbuhan otot : tidak dilakukan pemeriksaan

kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan

neuro muscular : tidak dilakukan pemeriksaan

involuntary movement : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Sensibilitas : tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Pemeriksaan Khusus Tanggal Hasil

1. Mantouxtest : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pungsi lumbal : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Kimia darah : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. E.K.G : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Pungsi sumsum tulang :Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Mikrobiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. CT Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. E.E.G : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 25

 10. Screening perdarahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium

Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

Feces : Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah :

1. Darah lengkap
WBC 10300
RBC 4,89
HGB 12,6
HCT 37.1
MCV 75,9
MCH 25,8
MCHC 34,0
PLT 159000
2. KGD ADRANDOM 128 mg/dl
3. Elektrolit
a. Natrium : 136 mmol / dl
b. Kalium : 2,8 mmol/dl
c. Chlorida : 101 mmol /dl

XIII. Ringkasan

1. Anamnese

KU : Mencret

Telaah :

 Hal ini dialami OS ± 4 hari sebelum masuk RS. Frequensi 5 kali / hari ,
volume ± ½ gelas aqua, air > ampas lendir (+), darah (+).
 Muntah (+) dialami OS 1 hari sebelum masuk RS. frequensi ± 2 kali /
hari, volume ± ¼ gelas aqua tiap kali muntah, isi apa yang dimakan dan
diminum.
 Nyeri perut (+)
 Ibu OS mengeluhkan anaknya rewel dan sering haus. Nafsu makan
menurun
 Demam (+) dialami OS 4 hari sebelum masuk RS, demam bersifat naik
turun, demam turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), kejang (-
).

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 26

 RPT : Demam Biasa
RPO : Paracetamol

2. Pemeriksaan Fisik
KU/KP/KG : Sedang/sedang/baik Anemia : (-)
Sensorium : Compos mentis Ikterik : (-)
Tekanan nadi : 108 x/menit, regular Dispnoe : (-)
Frekuensi nafas : 26 x/menit, reguler Sianosis : (-)
Temperature : 37,9 ◦C Oedema : (-)
BB Masuk : 29 kg
TB Masuk : 133 cm

Status Lokalis
a. Kepala :
Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung (+/+),
air mata (+/+) kurang, conjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-)
Hidung : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Mulut : Mukosa oral kering (+)
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : (-)
HR : 108 x/menit, regular, desah (-)
RR : 26 x/menit, regular, ronki (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
kembali lambat

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 27

 Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) Meningkat

e. Ekstremitas :
Atas : Pulse 108 x/menit, reguler, akral hangat, T/V cukup, CRT<3”
Bawah : Akral hangat, CRT <3”
3. Laboratorium :
darah lengkap : WBC/HB/HCT/PLT : 10300/12,6/37,1/159000
kgd adrandom : 128 mg / dl
Elektrolit : Kalium : 2,8 mmol /L

XIV. Differensial Diagnosis

1. GE + Dehidrasi Ringan Sedang

2. Kolitis ulseratif
3. Invaginasi
4. Alergi susu sapi

XV. Diagnosa Kerja

Ge + Dehidrasi Ringan Sedang

XVI. Therapy

- Bed rest
- IVFD RL 75 cc/ kgBB / 4 jam = 181 gtt/i makro Selama 4 jam
- Oralit 200 – 300 cc per kali mencret
- Kotrimoksazol 2 x 480 mg
- Zinc 1 x 20 mg
- Lacto B 2 x 1 Sachet
- Paracetamol 3 x 300 mg (k/p)
- Diet MII 1680 kkal + 58 gr protein

XVII. Usul

- Feses Rutin
- Urin Rutin

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 28

 - Imunisasi Campak

XVIII. Prognosis : Baik

TABELFOLLOW UP PASIEN

Tanggal (Hari Hari Rawatan 1 Hari Rawatan 2 Hari Rawatan 3

Rawatan) (12 November 2014) (13 November 2014) (14 November 2014)
Keluhan Mencret (+), darah (+) Muntah Mencret (+), darah (-) Mencret (-),
(-), Demam (-)
Status Present
KU/KP/KG Sedang/sedang/baik Sedang/sedang/baik Sedang/sedang/baik
Sensorium Composmentis Composmentis Composmentis
Frekuensi 108 x/mnt 104 x/mnt 108 x/mnt
nadi
Frekuensi 28 x/mnt 26 x/mnt 28 x/mnt
nafas
Temperatur 37,4◦ C 37,2◦C 36,9◦C
BB Masuk 29 kg 29 kg 29 kg
BB Sekarang 29 kg 29 kg 30 kg
Status Lokalisata
Kepala
Mata Reflek cahaya(+/+), pupil Reflek cahaya(+/+), pupil Reflek cahaya(+/+), pupil
isokor, conj.palpebra inferior isokor, conj.palpebra inferior isokor, conj.palpebra inferior
pucat(-/-), mata cekung (-) pucat(-/-), mata cekung (-) pucat(-/-), mata cekung (-)
Hidung Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Mulut Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Leher Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi Simetris fusiformis, retraksi (-) Simetris fusiformis, retraksi (-) Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi Stem fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi Sonor pada kedua lapangan Sonor pada kedua lapangan Sonor pada kedua lapangan
paru paru paru
Auskultasi SP: Vesikuler SP: Vesikuler SP: Vesikuler
ST: (-) ST: (-) ST: (-)
HR : 108x/mnt, reguler HR : 104 x/mnt, reguler HR : 108 x/mnt, reguler
RR : 28 x/mnt, reg. ronki (-) RR : 26 x/mnt, reg. ronki (-) RR : 28 x/mnt, reg. ronki (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris Simetris Simetris
Palpasi Soepel, hepar / lien tidak teraba Soepel, hepar / lien tidak teraba Soepel, hepar / lien tidak teraba
Perkusi Tympani Tympani Tympani
Auskultasi Peristaltik (+) Meningkat Peristaltik (+) Meningkat Peristaltik (+)N
Ekstremitas
Atas Pulse 108 x/menit, Akral Pulse 104 x/menit, Akral Pulse 108 x/menit, Akral
hangat, T/V cukup, CRT<3” hangat, T/V cukup, CRT<3” hangat, T/V cukup, CRT<3”
Bawah Akral hangat, CRT<3” Akral hangat, CRT<3” Akral hangat, CRT<3”

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 29

 Kulit Turgor kulit kembali cepat Turgor kulit kembali cepat Turgor kulit kembali cepat
Genitalia Laki-laki,tidak ada kelainan Laki-laki,tidak ada kelainan Laki-laki,tidak ada kelainan
Pemeriksaan Feses Rutin Hasil Rectal touche ; spinchter ani -
penunjang 1. makroskopis kuat, benjolan (-) feses(+),
warna : coklat darah (-) -
konsistensi: encer
lendir (+), darah (+)
2. mikroskopik : amuba (-
), leukosit > 100/lpb,
kista, telur (-)
3. ph (6,5), berat jenis
1,005, nitrit negatif

urin rutin hasil

1. warna : kuning
2. kekeruhan : jernih
3. protein (-)
4. reduksi (-)
Diagnosis Ge + Dehidrasi Ringan Sedang Ge + Dehidrasi Ringan Sedang Ge + Dehidrasi Ringan Sedang
Terapi - Bed rest - Bed rest - Bed rest
- IVFD KAEN IIIB 24 gtt/i - IVFD KAEN IIIB 24 gtt/i - IVFD KAEN IIIB 24 gtt/i
- Oralit 200 – 300 cc per kali - Oralit 200 – 300 cc per kali - Oralit 200 – 300 cc per kali
mencret mencret mencret
- Kotrimoksazol 2 x 480 mg - Kotrimoksazol 2 x 480 mg - Kotrimoksazol 2 x 480 mg
- Zinc 1 x 20 mg - Zinc 1 x 20 mg - Zinc 1 x 20 mg
- Lacto B 2 x 1 Sachet - Lacto B 2 x 1 Sachet - Lacto B 2 x 1 Sachet
- Paracetamol 3 x 300 mg - Paracetamol 3 x 300 mg - Paracetamol 3 x 300 mg
- Diet MII 1680 kkal + 58 gr - Diet MII 1680 kkal + 58 gr - Diet MII 1680 kkal + 58 gr
protein protein protein
- -
Usul - - -

Pasien PBJ

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 30

Gastroenteritis dengan Dehidrasi Ringan Sedang Page 31