BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : 56.11.30
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2018 Pukul 15.30 WIB

Nama Pasien : An. SA

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 bulan
Agama : Islam
Alamat : Lr. Pidatuan Darat, 12 Ulu, Seberang Ulu

Nama Ibu : Ny.N

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Lr. Pidatuan Darat, 12 Ulu, Seberang Ulu

Nama Ayah : Tn. S

Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Lr. Pidatuan Darat, 12 Ulu, Seberang Ulu

ANAMNESIS
Anamnesis : Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 21 Agustus 2018 Pkl.
08.00 WIB

1. Keluhan Utama
Demam ± 4 hari SMRS

3
 6

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak empat hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi timbul mendadak dan terus
menerus tanpa disertai menggigil dan berkeringat. Demam tidak disertai batuk
dan pilek. Pasien rewel dan gelisah, sesak nafas tidak ada. Gusi berdarah dan
mimisan tidak ada. Keluhan juga disertai timbulnya bintik merah pada leher,
lengan atas, dan tungkai bawah.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa berobat ke
puskesmas dan diberi obat batuk dan obat penurun panas, demam sempat
turun namun naik kembali. Muntah tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada.
BAB dan BAK normal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria
disangkal.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam dan tampak
lemas. Pasien dibawa berobat ke klinik dokter spesialis anak dan disarankan
untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. Saat hasil pemeriksaan
laboratorium keluar, pasien lalu dirujuk ke RSUD Palembang Bari.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Asma (-), Alergi (-)
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
 6

5. Riwayat pribadi/ sosial/ lingkungan

Orangtua An. SA termasuk dalam kondisi sosial ekonomi menengah ke bawah.
Pasien tinggal di perumahan dengan lingkungan yang cukup padat, tidak ada
orang yang mengalami keluhan serupa di daerah sekitar tempat tinggal pasien.

6. Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya mengkonsumsi obat penurun panas.

7. Riwayat Imunisasi
< 7 hari : Hepatitis B, polio 1
1 bulan : BCG
2 bulan : DPT1, Polio2, Hepatitis B 1
3 bulan : DPT2, Polio3, Hepatitis B 2
4 bulan : DPT3, Polio4, Hepatitis B 3
9 bulan : Campak (belum diimunisai)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

8. Riwayat persalinan
Pasien lahir dari ibu G0P3A0, hamil aterm, lahir normal pervaginam di
bantu bidan. Lahir langsung menangis, BBL 3300 gram, PBL 50 cm. Ibu sakit
saat mengandung disangkal, riwayat minum obat-obatan saat hamil disangkal.

9. Riwayat Gizi
Asi eksklusif :-
Asi : usia 0 bulan - sekarang , frekuensi 10x sehari
Susu Formula : sejak 4 bulan,frekuensi 3x sehari
Nasi Tim/lembek : sejak 6 bulan, frekuensi 3x sehari
Nasi :-
Sayuran, buah :-
Ikan :-
Telur :-
 6

Ayam , daging :-
Tahu dan Tempe :-
Kesan : Secara kualitatif, asupan gizi cukup, secara kuantitatif
asupan memenuhi gizi seimbang

10. Riwayat Tumbuh kembang

3 bulan : menegakkan kepala
4 bulan : tengkurap dan terlentang sendiri
Kesan : Tumbuh kembang dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : kompos mentis
c. Tanda Vital :
- Nadi : 130 x/menit, isi : cukup, tegangan : cukup
- Pernapasan : 35 x/menit, abdominothorakal
- Suhu : 38,5 0C
d. Berat Badan : 7,9 kg
e. Panjang Badan : 74 cm
f. Lingkar kepala : 42 cm
g. Lingkar lengan : 13 cm
 6

h. Status gizi menurut WHO (z-score)

BB/U : berada di 0 s/d +1 (status gizi normal)
PB/U : berada di +2 SD (normal)
BB/PB : berada di -2 s/d -1 (gizi baik)
Lingkar kepala menurut Nelhaus: berada pada -2SD (normal)

i. Kepala
Bentuk : normosefali, simetris, ubun ubun besar datar
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : lagoftalmus (-/-), palpebra edema (-/-), KA(-), SI(-),
pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
(+/+) normal.
Hidung : dismorfik (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-),
epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa mulut dan bibir kering (-)
Telinga : dismorfik (-), cairan (-)
Gigi : karies (-), gusi berdarah (-)
Lidah : atrofi papil (-), hiperemis (-), selaput (-)
j. THT
Faring : hiperemis (-), edema (-), selaput (-)
Tonsil : simetris, ukuran T1-T1, uvula ditengah, hiperemis (-),
edema (-), selaput (-), detritus (-)
k. Leher
Inspeksi : dismorfik (-), pembesaran KGB (-), parotitis (-)
Palpasi : kaku kuduk (-), pergerakan luas, pembesaran KGB (-)
l. Thoraks
Inspeksi : dismorfik (-), efloresensi primer dan sekunder (-),
simetris kanan = kiri saat statis dan dinamis, pernapasan regular,
frekuensi 52x/menit, tipe pernapasan abdominothorakal, retraksi
tidak ada, iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : nyeri tekan (-), thrill tidak teraba, stemfremitus normal
kiri = kanan
m. Paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
n. Jantung
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, irama reguler, murmur
(-) gallop (-)
 6

o. Abdomen
Inspeksi : cembung, tegang, dismorfik (-), massa (-), efloresensi
primer dan sekunder (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien dan ginjal
tidak teraba
Perkusi : Shifting dullness (+)
p. Ekstremitas : Akral hangat (+) , CRT < 2”
q. Kulit : Rumple leed (+), petekie spontan (+)

II. HASIL LABORATORIUM

(Tanggal 20 Agustus 2018)
Darah Rutin
Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11.9 g/d P: 12-14 g/dl

Leukosit 6.400 /ul 5.000-10.000/ ul
Trombosit 110.000/ul 150.000-400.000/ ul
Hematokrit 37% P: 37-43%
Hitung jenis :
- Basofil 0 0-1%
- Eosinofil 2 1-3%
- Batang 0 2-6%
- Segmen 20 50-70%
- Limfosit 74 20-40%
- Monosit 4 2-8%

NS1 + Negatif

III. DIAGNOSIS BANDING

- DBD grade II
- Malaria
- Demam tifoid

IV. DIAGNOSIS KERJA

- DBD grade II
 6

V. RENCANA TERAPI
Non medikamentosa :
 Bedrest (tirah baring).
 Terapi cairan
 Monitor tanda kegawatan
 Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan
DBD dengan 3M plus
 Mengidentifikasi gejala serupa pada daerah sekitar
 Formulir pelaporan kasus DBD kedinas kesehatan untuk diberikan
ke RT/RW tempat tinggal pasien.

Medikamentosa :
 IVFD RL 24cc/ jam
 Cek Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit/24 jam
 Paracetamol syr 3x3/4 cth bila Temp. >38,50C
 Observasi tanda vital

V. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanationam : bonam

VI. Follow Up
Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan
21 – 8 -2018 S: Demam (+), Batuk pilek (+) P:
07.00 O: KU: Tampak sakit sedang  IVFD RL 24cc/ jam
-Nadi: 130 x/m  Cek Hemoglobin,
-RR: 42 x/m Hematokrit,
-Temp: 37,8 oC Trombosit/24 jam
Kepala: KA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-),  Paracetamol syr 3x3/4
mata cekung (-), edema palpebra (-), cth bila Temp. >38,5
epistaksis (-) 0
C
Leher : pembesaran KGB (-)  Observasi tanda vital
Thorak: Simetris, retraksi (-) ,
 6

vesikuler (+/+) N, rhonki

(-/-),wheezing (-/-), bunyi jantung 1
dan bunyi jantung 2 (+) normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, tegang, BU(+)
normal, turgor normal, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+)
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2,
Petekie (+)
Hasil Lab 21 Juli 2018
Hb : 12,2 g/dl
Trombosit : 42.000/ul
Hematokrit : 36%
A: DBD grade II
22-8- 2018 S: Demam (+), Batuk pilek (+) P:
07.00 O: KU: Tampak sakit sedang  IVFD RL 24cc/jam
-Nadi: 118 x/m  Paracetamol syr 3x3/4

-RR: 28 x/m cth bila Temp. >38,5 0C

 Cek Hemoglobin, Ht,
-Temp: 36,5 oC
Trombosit/24 jam
Kepala: KA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-),  Observasi tanda vital
mata cekung(-), epistaksis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: simetris, retraksi (-) ,
vesikuler (+/+) N, rhonki
(-/-),wheezing (-/-), bunyi jantung 1
dan bunyi jantung 2 (+) normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, tegang, BU(+)
normal, turgor normal, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
 6

epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2,
Petekie (+)
Hasil Lab 22 Juli 2018
Hb : 10,8 g/dl
Trombosit : 29.000/ul
Hematokrit : 32%
A: DBD grade II
23-8-2018 S: Demam ( +), Batuk pilek (+ ) P:
08.00 O: KU: Tampak sakit sedang  IVFD RL 10 cc/jam
-Nadi: 108 x/m  Paracetamol syr 3x3/4

-RR: 42 x/m cth bila Temp. >38,5 0C

 Cek Hemoglobin, Ht,
-Temp: 36,5 oC
Trombosit/24 jam
Kepala: KA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-),  Observasi tanda vital
mata cekung(-), epistaksis (-), edema
palpebra (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-) ,
vesikuler (+/+) N, rhonki
(-/-),Wheezing (-/-), Bunyi jantung 1
dan bunyi jantung 2 (+) normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, tegang, asites
(+), BU(+) normal, turgor normal,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2,
petekie (-), ruam kovalesens (+)
Hasil Lab 23 Juli 2018
Hb : 10,2 g/dL
Trombosit : 26.000/ul
 6

Hematokrit : 31%
A: DBD grade II
24-8-2018 S: Demam ( - ), Batuk pilek ( - ) P:
07.00 O: KU: Tampak sakit ringan Pasien dipulangkan
-Nadi: 110 x/m
-RR: 45 x/m
-Temp: 36,7 oC
Kepala: KA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-),
mata cekung(-), epistaksis (-), edema
palpebra (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-) ,
vesikuler (+/+) N, rhonki
(-/-),Wheezing (-/-), Bunyi jantung 1
dan bunyi jantung 2 (+) normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, tegang, asites
(+), BU(+) normal, turgor normal,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2,
petekie (-), ruam kovalesens (+)
Hasil Lab 24 Juli 2018
Hb : 10,7 g/dL
Trombosit : 119.000/ul
Hematokrit : 33%
A: DBD grade II