DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SINGARAJA

RUMAH SAKIT TK. IV SINGARAJA

ASSESMENT AWAL NYERI

Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :
Tanggal/Pukul :
1. Provokatif(P) /penyebab nyeri :  Trauma  Non Trauma  Penyayatan  Lainnya ……….
Menjalar :  Tidak  Ya, ke ………………..

2. Quality(Q)/ Kualitas Nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/Terbakar

- Faktor-faktor pemicu / memperberat nyeri : ………………………………………………
- Faktor-faktor mengurangi / menghilangkan nyeri : ……………………………………….
3. Regio(R) :

4. Scale(S)/Skala Nyeri

5. Timing(T) / Kapan nyeri mulai dirasakan :  Mendadak  Bertahap

Frekuensi : Jarang  Hilang Timbul  Terus-menerus
Lama nyeri : ……………………………………………………………………………..
6. Tindak lanjut :  Edukasi  Intervensi  Konsul ke ………………………………

Tanggal/Pukul Ttd Perawat Pengkaji