KUESIONER PENILAIAN NEED DAN DEMAND MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

Nama : ………………………………………………………………………
Umur : …….. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Status Perkawinan : Menikah/ Belum Menikah
Pekerjaan : PNS/ Pegawai Pemerintah Non PNS/Pensiunan/ Wiraswasta/ Swasta/
Petani/Buruh
Pendidikan : Tidak Sekolah/ Lulus SD/ Lulus SMP/ Lulus SMP/ Lulus SMA/
Lulus S2/ Lulus S3

A. NEED (Kebutuhan)

Berilah jawaban yang menurut Anda paling benar dengan mengurutkan prioritas
jawaban dengan memberikan angka (1,2,3,4,5) sesuai urutan prioritas Anda pada
jawaban yang tepat.

1. Apabila saya dan keluarga membutuhkan pelayanan kesehatan, maka urutan fasilitas
kesehatan yang akan kami datangi yaitu :
….. ….. ….. ….. …..
Dukun Puskesmas Klinik Dokter Praktik Rumah Sakit
Mandiri

2. Dalam memilih fasilitas kesehatan, urutan aspek penilaian terpenting menurut saya adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Kemanjuran Keterjangkauan Jarak dengan Kenyamanan Waktu
biaya rumah pelayanan

3. Dalam menilai pelayanan kesehatan, urutan aspek penilaian terpenting menurut saya
adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Waktu Tunggu Keramahan Kejelasan Ketepatan Kemudahan
Petugas Informasi diagnosis administarsi
Pelayanan
4. Dalam menilai ketanggapan petugas, urutan aspek penilaian terpenting menurut saya
adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Waktu Keterampilan Ketelitian Kecekatan Rasa Emphati
Ketanggapan Petugas Petugas Petugas Petugas

5. Berdasarkan kelompok tugas kesehatan, urutan kelompok yang saya inginkan adalah :
….. ….. ….. ….. …..
Dukun Bidan Perawat Dokter Umum Dokter
Spesialis

6. Berdasarkan fasilitas yang tersedia di rumah sakit, urutan aspek yang terpenting untuk
menilai fasilitas adalah :
….. ….. ….. ….. …..
Fasilitas umum Alat medis yang Fasilitas umum Fasilitas umum Rumah sakit
tersedia lengkap digunakan untuk berfungsi terpelihara terus
pelayanan dengan baik dengan baik berinovasi
kesehatan dalam
modern dan menyediakan
canggih fasilitas
terbaik

7. Berdasarkan waktu pelayanan, urutan durasi waktu yang paling saya inginkan adalah :
….. ….. ….. ….. …..
< 5 menit 5-10 menit >10-15 menit >15-25 menit >25 menit

8. Berdasarkan besar kisaran harga, urutan besar biaya yang paling saya inginkan pada satu
kali mendapatkan pelayanan adalah :
….. ….. ….. ….. …..
Gratis < Rp. 25.000 Rp. 25.000 – > Rp. 50.000 – >Rp. 100.000
Rp. 50.000 Rp. 100.000

9. Pada area ruang tunggu, urutan fasilitas di ruang tunggu yang paling penting untuk saya
adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Televisi AC Wifi Koran/ Majalah Vending
Machines
10. Pada area ruang rawat inap, urutan fasilitas di ruang tunggu yang paling penting untuk
saya adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Televisi AC Wifi Kamar Mandi Emergency
Button

11. Pada upaya penyelesaian administrasi untuk menggunakan pelayanan kesehatan, urutan
aspek yang paling penting menurut saya adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Waktu Banyak atau Keramahan Kejelasan Rumit atau
mengurus sedikitnya Petugas Informasi tidaknya alur
administrasi persyaratan penyelesaian
administrasi (mis: administrasi
dokumen)

12. Pada area administrasi (pendaftaran dan kasir), urutan fasilitas di ruang administrasi yang
paling penting menurut saya adalah:
….. ….. ….. ….. …..
Ruang tunggu Mesin antrian Layar atau Mesin Tersedia
yang nyaman otomatis yang monitor antrian pemanggil kotak saran
berfungsi antrian yang
berfungsi

B. DEMAND (Pemanfaatan)

Berilah jawaban yang menurut Anda paling benar dengan mengurutkan prioritas
jawaban dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang tepat.

1. Pada 6 (enam) bulan terakhir, apakah Anda pernah menderita sakit?

a. Ya (lanjut pertanyaan berikutnya)
b. Tidak
2. Untuk sakit yang terakhir anda derita, pada instansi pelayanan kesehatan manakah Anda
berobat?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dukun/ pengobatan tradisional
d. Klinik
e. Dokter pribadi
 f. Lainnya, sebutkan…………………………….
3. Apakah alasan Anda memilih instansi pelayanan kesehatan tersebut?
a. Dekat dengan rumah
b. Harganya terjangkau
c. Fasilitas kesehatan dilengkapi peralatan medis yang serba canggih
d. Lainnya, sebutksn………………………………….
4. Siapakah pemberi pelayanan kesehatan pada intansi pelayanan kesehatan tersebut?
a. Dokter umum
b. Dokter spesialis
c. Dukun
d. Bidan
e. Perawat
f. Lainnya, sebutkan…………………………..
5. Fasilitas seperti apakah yang Anda peroleh pada instansi pelayanan kesehatan tersebut?
a. Dilengkapi peralatan medis yang canggih
b. Terdapat alur informasi disertai denah tiap ruangan yang jelas
c. Ruangan bersih dan ber – AC
d. Lainnya…………………………………………………
6. Sistem registrasi seperti apakah yang Anda dapatkan pada instansi pelayanan kesehatan
tersebut?
a. Registrasi dengan komputer
b. Registrasi manual dengan cara menulis
c. Lainnya, sebutkan ..............................................
7. Sistem antrian seperti apakah yang Anda terdapat pada instansi pelayanan kesehatan
tersebut?
a. Pemanggilan manual sesuai nomor urut antrian disertai tempat/ ruang tunggu antrian
b. Pemanggilan menggunakan papan elektronik
c. Lainnya, sebutkan…………………………………..
8. Berapakah waktu pelayanan yang diberikan pada instansi pelayanan kesehatan tersebut?
a. 5 – 15 menit
b. 15 – 30 menit
c. 30 – 60 menit
d. Lainnya, sebutkan…………………………..
9. Sistem pembayaran seperti apakah yang Anda peroleh pada instansi pelayanan kesehatan
tersebut?
a. Transfer
b. Cash Money
c. Cash dengan Kartu Kredit
d. Lainnya, sebutkan…………………………
10. Apakah Anda bersedia untuk berkunjung lagi ke (rumah sakit/puskesmas/klinik) ini untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di lain waktu?
a. Ya
b. Tidak