STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG

Kasus : Stroke
Oleh : 1. Rachmah Trijayanti
2. Raja Al Fath WI
3. Ratih Dwiratna H
4. Rayvita ANM
5. Retno Asti H
6. Rikha Rahmawati

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Siti Musyarofah
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kawin/ tidak kawin : Kawin
Pendidikan : Tamat SD/sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Curuk Krojan RT/RW 06/01, Tegowanu, Grobogan
Dikirim oleh : Datang sendiri
No CM : 6428651
Dirawat di ruang : B11
Tanggal masuk RSDK : 29 September 2010
Tanggal pembuatan : 2 Oktober 2010

Dokter Ruangan Acc Pembimbing

( ) ( )

Koordinator Mahasiswa

( )
DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Stroke non haemorrhagic 29/09/2010 1. Disartria 2/10/2010
2. Hemiparesis sinistra spastik 29/09/2010 2. Hipertensi grade II 2/10/2010
1
3. Hemihipestesi sinistra  1 29/09/2010
4. Disartria  1 29/09/2010
5. Hipertensi grade II 29/09/2010
6. Iskemik anteroseptal 29/09/2010
7. Hipertensi grade I 2/10/2010
II. SUBJEKTIF
ANAMNESIS

1. Keluhan utama : lemah anggota gerak sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : kaki dan tangan kiri
Onset : ± 4 hari sebelum masuk RS (mendadak) saat tidak
beraktivitas
Kualitas : anggota gerak masih dapat melawan gravitasi
Kuantitas : aktivitas sehari - hari dibantu keluarganya
Kronologi : ± 2 bulan sebelum masuk RS pasien merasa
“krenyeng-krenyeng” pada anggota gerak sebelah
kiri. ± 4 hari sebelum masuk RS pasien mengalami
lemah anggota gerak kiri mendadak saat duduk
menonton TV. Pasien tidak dapat membawa piring
sehingga piring terjatuh. Pasien juga mengeluh
pusing, lemas, mulut perot, dan bicara pelo. Pasien
berobat ke dokter, dinyatakan tekanan darahnya 200
mmHg dan diberi 3 macam obat, tetapi karena tidak
ada perbaikan pasien dibawa oleh keluarga ke
RSDK.
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan :-
Gejala yang menyertai : Pusing (+), mulut perot (+), bicara pelo (+), mual
(-), muntah (-), kejang (-), sulit menelan (-). BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien menderita stroke.
Kencing manis disangkal, darah tinggi disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi (+), kontrol dan
minum obat (-).
Riwayat penyakit jantung, kencing manis, trauma,
dan stroke disangkal.
Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti
ini.
5. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai petani, memiliki 5 orang
anak yang semuanya sudah bekerja. Suami pasien
telah meninggal dunia. Pasien hidup bersama anak
terakhir yang bekerja sebagai karyawan swasta.
Pembiayaan kesehatan dengan Jamkesmas.

III. OBYEKTIF
1. Status Praesense 2 Oktober 2010
 Kesadaran : compos mentis
E4 M6 V5 = 15
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x /menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 37 ºC
Kulit : sianosis (-), terdapat bekas luka bakar (knalpot) di regio
tibia dextra
Kepala : mesosefal
Leher : kaku kuduk (-)
Dada : bentuk normal, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
dada (–), otot bantu napas (–), SIC membesar (–), costa
mendatar (–), spider naevi (–), napas normal
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicularis sinistra, tidak melebar, kuat angkat (-)
Perkusi : batas atas setinggi SIC II sinistra linea parasternal sinistra
batas kanan jantung SIC V linea sternalis dextra
batas kiri jantung SIC V 2 cm medial linea mid clavicularis
sinistra
pinggang jantung (+) di SIC III Linea parasternal kiri
Auskultasi : suara jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremitus kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan: -/-
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), spider naevi (–)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih(-), pekak sisi (+) normal, area traube
timpani, nyeri ketok (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Alat kelamin : tidak dilakukan

2. Status psikikus
Cara berfikir : realistis
Perasaan hati : hipotimik
Ingatan : baik
Kecerdasan : cukup
 Tingkah laku : cukup

3. Status Neurologikus
A. Kepala : Bentuk : mesosefal
Simetris : simetris
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (+)

B. Leher : Sikap : lurus

Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)

C. Susunan Saraf Pusat

N I (olfactorius)
Subyektif : keadaan hidung dbn, tidak ada keluhan
Dengan bahan : tidak dilakukan

N II (opticus)
Tajam penglihatan : normal
Lapang pandang : tidak dilakukan
Melihat warna : tidak dilakukan
Fundus okuli : tidak dilakukan

N III (oculomotorius)
Pergerakan bulbus : dbn / dbn
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksoftalmus : (-) / (-)
Pupil : Besarnya : 2,5mm / 2,5 mm
Bentuknya : bulat / bulat
Reflek terhadap sinar : (+) /(+)
Reflek konsensual : (+) /(+)
Reflek konvergensi : (+) /(+)
Melihat kembar : (-) /(-)

N. IV (Trochlearis)
Pergerakan mata : (+) / (+)
(ke bawah – keluar)
Sikap bulbus : di tengah / di tengah
Melihat kembar : (-) / (-)

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut :+/+
Mengunyah :+/+
Menggigit :+/+
Reflek kornea : Pemeriksaan tidak dilakukan
Sensibilitas muka : + / +↓

N. VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) : + / +
Sikap bulbus : tengah / tengah
Melihat kembar :-/-

N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi :+/+
Menutup mata :+/+
Memperlihatkan gigi : sudut nasolabial kiri mendatar
Bersiul : tertarik ke kanan
Perasaan lidah : tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulo-Cochlearis)
Detik arloji : tidak dilakukan
Suara berbisik : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan

N. IX (Glossopharyngeus)
Perasaan lidah belakang : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

N. X (Vagus)
Arkus faring :+/+
Berbicara : Disfonia (–)
Menelan : Baik
Nadi : Dalam batas normal

N. XI (Accessorius)
Mengangkat bahu : tidak dilakukan
Memalingkan kepala : + / +

N. XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah : dbn
Tremor lidah :-
Artikulasi : Disartria (-)
Deviasi :-
D. Badan dan Anggota gerak

Kanan Kiri

a. Badan
Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Bentuk columna vertebralis : Dalam batas normal
Pergerakan columna vertebralis : Bebas

Sensibilitas
Taktil :+/+
Nyeri :+/+
Thermal : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokasi : tidak dilakukan

Reflek
Reflek kulit perut atas : dalam batas normal
Reflek kulit perut tengah : dalam batas normal
Reflek kulit perut bawah : dalam batas normal

Kanan Kiri
b. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan : + +↓
Kekuatan : 5 5/5/4
Tonus : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas (hemihipestesi sinistra)

Taktil : + +↓
Nyeri : + +↓
Thermal : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokasi : tidak dilakukan

Reflek
Biceps : + +
Triceps : + +
Radius : + +
Ulna : + +
Hoffman-Tromner : - -

Kanan Kiri
c. Anggota gerak bawah
Motorik
 Pergerakan : + +↓
Kekuatan : 5 4/4/5
Tonus : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas
Taktil : + +↓
Nyeri : + +↓
Thermal : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokasi : tidak dilakukan

Reflek
Patella : + +
Achilles : + +
Babinsky : - -
Chaddock : - -
Rossolimo : - -
Mendel-Bechterew : - -
Schaefer : - -
Oppenheim : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -
Tes laseque : - -
Tes kernig : - -

E. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : lengan kiri tertinggal
Ataksia : tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Dismetria : tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada kelainan
Athetosis : Tidak ada kelainan
Miokloni : Tidak ada kelainan
Khorea : Tidak ada kelainan

G. Alat vegetatif
Miksi : Tidak ada keluhan
 Defekasi : Tidak ada keluhan

H. Tes tambahan
Tes Nafziger : tidak dilakukan
Tes Valsava : tidak dilakukan

IV. RINGKASAN

Seorang wanita 49 tahun dengan hemiparesis sinistra spastik. Keluhan dialami sejak + 4
hari SMRS, mendadak, tidak saat beraktivitas. Anggota gerak yang mengalami kelemahan masih
mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu melawan tahanan ringan. Aktivitas sehari - hari
dibantu keluarganya. Pasien mengeluh pusing, lemas, bicara pelo, dan ditemukan perot pada
wajah. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak kontrol dan tidak minum obat. Ibu pasien
menderita stroke. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan kelainan pada N. VII (perot/wajah
tertarik ke kanan), sensibilitas muka dan anggota gerak kiri ↓, pergerakan dan kekuatan anggota
gerak kiri ↓. Pada tes diadokokinesis lengan kiri tertinggal.

V. DIAGNOSIS

I. Diagnosis Klinik : Hemiparesis sinistra spastik, hemihipestesi sinistra, paresis N. VII

sinistra sentral

Diagnosis Topis : suspek hemisfer dextra, capsula interna et eksterna dextra,

nucleus lentiformis dextra.

Diagnosis Etiologi : suspek Stroke Non Haemorrhagic

II. Hipertensi grade I

III.Iskemik anteroseptal

VI. RENCANA AWAL

Masalah : - Hemiparesis sinistra spastik

- hemihipestesi sinistra
- paresis N. VII sinistra sentral
- Hipertensi grade I
- Iskemik anteroseptal

Assesment : Stroke iskemik

Dx :S:-

O : CT-Scan otak, EKG, Ekokardiografi

Rx : IVFD Ringer Lactat 20 tetes /menit

O2 nasal canule 3 L /menit
Injeksi Citikolin 500 mg /12 jam i.v.
Injeksi Ranitidin 50 mg /12 jam i.v.
ASA 160 mg p.o.
Captopril 12,5 mg /12 jam p.o.
Diazepam 2 mg /12 jam p.o.
Mobilitas fisioterapi: Elevasi kepala 30o

Mx : kesadaran umum, tanda vital, dan defisit neurologis

Ex : menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga, menjelaskan pengobatan

yang akan diterima pasien, menjelaskan prognosis penyakit yang diderita
pasien, menjelaskan kepada keluarga bagaimana perawatan pasien saat di
rumah