PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
Jalan Raden Paku Desa Bukit Tinggi Kec. Ambalau
Email : Puskesmaskemangai17@gmail.comKode Pos 78684

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………

NIP : ……………………………… …………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga Unit Gawat Darurat, dengan ini menyatakan bahwa pasien
tersebut dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

No. RM : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Indikasi Rawat Inap : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di UPTD Puskesmas Kemangai.

Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bukit Tinggi, ……………………………..2019

Dokter Jaga Unit Gawat Darurat

( )
NIP.