DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No 1 Ds Gaji Kecamatan Kerek
email : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356
Pada hari ini rabu tanggal 15 bulan Agustus tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini di RSUD Dr. R. Koesma Tuban
telah menyerahkan limbah padat berbahaya untuk dimusnahkan sebanyak Kg
kepada :
Disaksikan oleh:
1. Nama : ..............................
Jabatan : ..............................
2. Nama : ..............................
Jabatan : ...............................
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.