Nomor : 824.

3/ Purwokerto,
Lampiran :- Kepada Yth. :
Perihal : Persetujuan sebagai Bupati …………..
Tenaga Titipan Provinsi …………………..
di –
………………………

Menunjuk surat Saudara Nomor : ……….. tanggal …………. Perihal

Permohonan sebagai tenaga titipan, dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya
kami tidak keberatan dan dapat menyetujui permohonana sebagai tenaga titipan pada
Pemerintah kabupaten Banyumas atas nama PNS sebagai berikut :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :

dengan ketentuan :
1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan tidak dalam proses peradilan
(dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pemerintah Kabupaten ……….. );
2. Selama menjalankan tugas sebagai tenaga titipan, PNS yang bersangkutan bersedia
mematuhi segala peraturan / ketentuan kedinasan yang berlaku di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banyumas;
3. Bersedia ditugaskan di seluruh wilayah Kabupaten Banyumas;
4. Administrasi kepegawaian dan penggajian PNS yang bersangkutan masih menjadi
tanggung jawab Pemerintah Kabupaten ………… ;
5. Pemerintah Kabupaten Banyumas menerima PNS tersebut sebagai tenaga titipan
sejak tanggal 1 Pebruari 2012 sampai dengan 31 Januari 2013 dan dapat diajukan
permohonan perpanjangan kembali untuk tahun berikutnya.

Demikian untuk menjadi maklum.

An. BUPATI BANYUMAS

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Drs. NUGROHO PURWOADI, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630729 198810 1 001

TEMBUSAN :
NO JABATAN PARAF
1. Bupati Banyumas ( sebagai laporan );
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas; 1 Sekretaris
3. Asisten Pemerintah dan Administrasi Sekda
Kabupaten Banyumas; 2 Kabid KM
4. Inspektur Kabupaten Banyumas; 3 Kasubid MP
5. Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten ……..;
6. Arsip ( Subid MP-BKD Kab. Bms ). 4 Pengolah