PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI

NOMOR XXX TAHUN YYYY

TENTANG

JUDUL KEPUTUSAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI

Menimbang : a. bahwa ... ; (titik koma)

b. bahwa ... ;

c. bahwa ... ;

d. dan seterusnya . (poin terakhir diakhiri titik)

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor XXX Tahun

YYYY tentang XXXXXX;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor XXX

Tahun YYYY tentang XXXXXX;
 3. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor XXX
Tahun YYYY tentang XXXXXX;

4. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT PELAYANAN KESEHATAN

PEGAWAI TENTANG ................. .

KESATU : Isi keputusan (1).

KEDUA : Isi keputusan (2).

KETIGA : Dan seterusnya.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal DD MMMMMM YYYY

Kepala Pusat Pelayanan Kesehatan Pegawai

RITA SRI MARYATINA

NIP. 196203081988032004

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CILANDAK KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA SELATAN

LUIGI
NIP 197909082006042007
 LAMPIRAN I : Keputusan Kepala Pusat
Pelayanan Kesehatan
Pegawai
Nomor : XXX Tahun YYYY
Tanggal : DD MMMMMM YYYY

JUDUL LAMPIRAN

Isi lampiran ...............

Kepala Pusat Pelayanan Kesehatan Pegawai

RITA SRI MARYATINA

NIP. 196203081988032004