STATUS PENDERITA
Nomor Rekam Medik
Tanggal dan Pukul Masuk RSAM
I. ANAMNESIS
a. Identitas
Nama Pasien : Jelita Devita Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 6 Tahun
Agama : Islam
b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit kehamilan
Riwayat Persalinan
Riwayat Makan
: 00.34.07.37
: 31-05-2018 / 8.20 WIB
: Demam
: Batuk Pilek
: Pasien datang dari UGD RSUD Ahmad yani dengan keluhan
demam sejak 6 hari yll. Demam dirasakan naik turun, namun 2
hari terakhir ini demam naik terus menerus. Demam tidak
disertai menggigil dan turun jika diberikan obat penurun panas.
Ibu OS mengaku, OS tidak BAB sudah 3 hari dan BAB
sebelumnya keras. Keluhan lain yang dirasakan adalah batuk
berdahak dan pilek sejak 6 hari yll. Riwayat sakit kepala
disangkal, riwayat nyeri pada lipat lengan dan lipat lutut
disangkal. Riwayat muncul bintik kemerahan disangkal. Keluhan
mimisan dan perdarahan gusi disangkal. Riwayat sulit menelan
disangkal. OS. berkemih dengan lancar. Warna urin kuning
jernih. Riwayat nyeri saat berkemih disangkal. Riwayat
berpergian ke pantai atau luar kota disangkal. Keluhan mual,
muntah tidak ada. Ibu os mengatakan bahwa os sering jajan
makanan diluar. OS. sudah dibawa berobat ke dokter dan dokter
menyarankan untuk datang ke RSUD. Abdul Moeloek untuk
tatalaksana lebih lanjut.
: OS. sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa.
OS. hanya pernah mengalami demam dan sembuh dalam 1
sampai 2 hari setelah mengkonsumsi obat demam yang dibeli di
apotek.
: Keluarga menyangkal keluhan serupa dialami oleh anggota
keluarga yang lain.
: Selama kehamilan, orangtua OS. memeriksakan kehamilan di
Bidan, ibu OS. melakukan kunjungan selama proses kehamilan
sebanyak 4 kali, Ibu Os mendapatkan imunisasi TT sebanyak 4
kali selama hamil. Riwayat sakit selama hamil disangkal.
: Os lahir dengan usia kandungan 36 minggu. Lahir normal
dengan BBL ± 3000 gram. Panjang Badan OS ketika lahir 50
cm. Ibu OS. melahirkan OS. di bidan, saat OS. lahir, OS.
langsung menangis, bergerak aktif dan tampak kemerahan.
:0 – 6 bulan : ASI + susu formula
: 6 – 9 bulan : ASI + susu formula + MPASI
 : 9 – 12 bulan : MPASI + Makanan keluarga
Riwayat Imunisasi BCG : Lengkap
DPT : Lengkap
Campak : Lengkap
Hepatitis : Lengkap
Polio : Lengkap

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E:4 M:6 V:5
Suhu : 37,8 ºC
Frekuensi Nadi : 113 x/menit
Frekuensi Napas : 35 x/menit
Berat Badan Awal : 17 kg
Berat Badan Sekarang : 17 kg
Status Gizi : Persentase BB/U  17/20 x 100% = 85%
Persentase TB/U  115/115 x 100% = 100%
Persentase BB/TB  17/21 x 100% = 80%
Kesan = Gizi Baik

b. Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan Yang Menyeluruh
Pucat : Wajah (-) dan telapak tangan (-)
Sianosis : Bibir (-), Ujung Jari (-)
Ikterus : Tidak tampak ikterik pada seluruh bagian kulit atau mukosa
Oedem : Tungkai (-), Wajah (-), Perut (-)
Turgor : Baik
Pembesaran KGB : Tidak ditemukan pembesaran KGB pada pre-auricular, auricular,
submental, subcostal, aksila dan inguinal
Kepala
Muka : Eritema pada wajah (-), lesi (-)
Rambut : Tidak mudah dicabut, warna rambut hitam sesuai dengan ras
Ubun – Ubun Besar : Tertutup
Mata : Edema palpebral (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+) pupil isokhor (+/+)
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada lesi, tidak ada skret yang keluar,
meatus akustikus eksternus lapang, tidak terdapat nyeri tekan tragus,
tidak terdapat nyeri tarik heliks dan tidak terdapat nyeri tarik lobulus.
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada lesi, tidak ada epistaksis atau cairan
serosa yang keluar, tidak terdapat perbesaran konkha, tidak terdapat
nyeri tekan pada daerah sinus.
Mulut : Sianosis(-), lidah putih , Tonsil T1-T1, tidak ada tanda sariawan pada
mukosa bibir dan lidah, tidak terdapat perdarahan pada gusi dan
tidak tampak gigi berlubang.
Leher
Bentuk : Normal, simetris, tidak terdapat massa
 Trachea : Berada di tengah
KGB : Tidak teraba perbesaran KGB
Thoraks
Bentuk : Normal
Retraksi Suprasternal : Negatif
Retraksi Substernal : Negatif
Retraksi Intercostal : Negatif
Retraksi subcostal : Negatif
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba pada SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung bagian kanan SIC IV linea sternalis dextra, batas
jantung kiri SIC V linea midclavicularis sinistra, batas atas SIC II
linea parasternalis sinistra dan pinggang jantung SIC III linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I / II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Paru
Inspeksi : Dinding dada anterior dan posterior simetris, pergerakan dinding
dada simetris, retraksi dinding dada (-), sela iga melebar (-)
Palpasi : Fremitus taktil antara dada kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : Suara paru vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut datar
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) disemua lapang perut, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, sifting dullness (-), fluid wave (-)
Genitalia Eksterna : Normal
Superior : akral hangat, edema (-), deformitas (-), Rumple leed
(-)
Ekstremitas
Inferior : akral hangat, edema (-), deformitas (-),Rumple leed
(-)

c. Status Neurologis
 Motorik
Kekuatan : 5/5 5/5
Positif
5/5 5/5
Gerakan : Tidak terbatas karena nyeri (gerak maksimal), gerak involunter (-)
Tonus : Baik
Klonus : Negatif
Reflek Fisiologis : Reflek biceps +/+, triceps +/+, patella +/+. Achilles +/+
Reflek Patologis : Tidak ditemukan adanya reflek patologis
 Sensorik : Normal
 Tanda Rangsang Meningeal : Negatif
 Otonom : Normal
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi tanggal 31-5-2018

Hb : 12,9 mg/dl
Leukosit : 9270 sel/ml
Trombosit 310.000 sel/ml
Ht : 38,3%
Eritrosit : 5,10 juta/mikro liter
MCV : 75,1 fl
MCH : 25,3 pg
MCHC : 33,7 g/dl
Hitung jenis :
a. Basofil : 0 %
b. Eosinofil: 1 %
c. Batang :1 %
d. Segmen:54%
e. Limfosit:29 %
f. Monosit : 15%

Pemeriksaan Penunjang Lain / Anjuran : Imunologi dan Serologi : (31/5/2018)

Typhi H antigen : +1/160
Typhi O antigen : + 1/160
Paratyphi A-O antigen : 1/80
Paratyphi B-O antigen : 1/80
Paratyphi C-O antigen : 1/ 160
Paratyphi A-H antigen : 1/80
Paratyphi B-H antigen : +1/ 320
Paratyphi C-H antigen :+ 1/160
Antidengue IgG negatif
Antidengue IgM negatif

Resume : Pasien anak, perempuan , usia 6 tahun, BB 17 kg, dating ke RSAY pada tanggal 31 mei
2018 dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun.Namun
dua hari terakhir demam dirasakan terus –menerus. Demam tidak disertai menggigil dan
turun jika diberikan obat penurun panas. Keluhan lain yang dirasakan adalah batuk
berdahak dan pilek sejak 6 hari yll. Ibu os mengatakan bahwa anaknya suka jajan
sembarangan dan tidak BAB sudah 3 hari dan BAB sebelumnya keras. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, nadi
113x/menit, pernafasan 35x/menit, suhu 37,8 ºC, konjungtiva anemis, kepala, leher,
thoraks dan abdomen dalam batas normal. Rumple Leed test (-).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan darah rutin leukosit 9270/mm3,

trombosit 144.000/mm3, hemoglobin 12,9 g/dl. Pemeriksaan serologi dengue fever IgM
dan IgG negatif, serologi widal didapatkan Typhi H antigen +1/160, Typhi O antigen +
1/160, Paratyphi B-H antigen +1/ 320, Paratyphi C-H antigen +1/160.
IV. Diagnosis Banding : 1. Demam Dengue
2. DHF

3. Diagnosis Kerja : Demam tifoid

4. Penatalaksanaan : IVFD D5 ½ NS 18 Tpm

Inj Ceftriakson 2 x 800 mg
Inj Ondansentron 3 x 1/2 ampul
Inj Santagesic 3x 170 mg
Ambroxol 3 x 1 Cth

5. Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Fungtionam : Bonam
Quo ad Sanantionam : Bonam