KUISIONER MENGENAI KESEHATAN KELUARGA DAN REPRODUKSI

1. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB Paru)?

a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, apakah saudara meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai 1/ lebih gejala :
dahak bercampur darah/batuk darah, berat badan menurun, keringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam lebih dari 1 bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara
teratur?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita kencing manis / diabetes melitus?
c. Ya
d. Tidak
7. Apakah ada ART yang pernah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada ART yang dipasung?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda/pasangan anda menggunakan alat kontasepsi/ mengikuti program KB ?
a. Ya
b. Tidak