Berdasarkan pemeriksaan kesehatan gigi pada masyarakat desa yang telah dilaksanakan
pada ...................... (Hari/Tanggal) ___________________di (Nama Desa) ___________________
Nama :
Usia :
Alamat :
Didapatkan hasil pemeriksaan :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sehingga memerlukan rujukan / penanganan lebih lanjut ke Puskesmas / Rumah Sakit
Pengelola UKGMD
( )