STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1989043 Pekerjaan : Wiraswasta

Nama : Tn. M Agama : Islam

Umur : 40 Th Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMA

Tgl. Pemeriksaan : 2 April 2019 Status : Menikah

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Tampak bercak kehitaman pada perut dan selangkangan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan tampak bercak
kehitaman pada perut dan selangkangan sejak 5 bulan yang lalu. Pasien
mengaku awalnya timbul bercak kemerahan dibagian selangkangan kemudian
menyebar hingga ke perut. Terasa semakin gatal apabila berkeringat, rasa gatal
berkurang apabila pasien menggaruknya setelah itu mengeluarkan sisik
berwarna putih serta berminyak. Pasien juga mengeluhkan kedua lututnya
terasa kasar dan menebal. tidak nyeri, tidak panas dan bila berkeringat tidak
bertambah gatal. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat atau
merasa lelah.

DM I Kadek Angga Dwi Cahyadi - 17710053

  Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
 Riwayat Alergi
Pasien memiliki riwayat alergi telur dan ayam.

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,7 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Rambut rontok (-)

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ada kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
DM I Kadek Angga Dwi Cahyadi - 17710053
  Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremita Superior

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

Ekstremita Inferior

 Edema (+)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi

Regio : Abdominalis dan inguinalis

Effloresensi : Tampak makula hiperpigmentasi batas tidak tegas ditutupi skuama
tipis halus berminyak
Regio : Genu dextra et sinistra
Effloresensi : Tampak makula hiperpigmentasi batas tidak tegas dengan skuama
halus, tampak likenifikasi (+), erosi (-).

DM I Kadek Angga Dwi Cahyadi - 17710053

  Pemeriksaan Penunjang
(-)

RINGKASAN

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bercak kehitaman pada perut
dan selangkangan sejak 5 bulan yang lalu. Pasien mengaku awalnya timbul bercak
kemerahan dibagian selangkangan kemudian menyebar hingga ke perut. Terasa semakin gatal
apabila berkeringat, rasa gatal berkurang apabila pasien menggaruknya setelah itu
mengeluarkan sisik berwarna putih serta berminyak. Pasien juga mengeluhkan kedua lututnya
terasa kasar dan menebal. tidak nyeri, tidak panas dan bila berkeringat tidak bertambah gatal.
Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat atau merasa lelah.

Pada pemeriksaan regio abdominalis dan inguinalis effloresensi didapatkan tampak makula
hiperpigmentasi batas tidak tegas ditutupi skuama tipis halus berminyak dan pada regio genu
dextra et sinistra tampak makula hiperpigmentasi batas tidak tegas dengan skuama halus,
tampak likenifikasi (+),

DIAGNOSIS

Dermatitis Seboroik + Liken Simpleks Kronis

DIAGNOSA BANDING

Dermatitis Kontak Iritan

Dermatitis Atopik

Psoriasis

Liken planus

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Atopiclair cream 2 kali sehari

- Mometason furoate cream 0,1 % 2 kali sehari
- Tab. Ceterizine 10 mg (bila gatal) Obat minum 2 kali sehari

DM I Kadek Angga Dwi Cahyadi - 17710053

Edukasi

- Menghindari garukan pada lesi karena dapat menyebabkan iritasi dan menyebabkan
infeksi sekunder.
- Memberitahu kepada pasien bahwa penyakit ini dapat berulang dan tidak menular.
- Mengkonsumsi makanan rendah lemak dan tetap menjaga hygiene kulit
- Menjelaskan tentang penyebab penyakit yaitu faktor stress.
- Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kelembaban kulit.
- Obat minum di konsumsi apabila masih ada keluhan gatal – gatal

Sidoarjo, April, 2019

Mengetahui,

(dr.Meita Ardini, Sp.KK)

DM I Kadek Angga Dwi Cahyadi - 17710053