STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

A. Identitas Pasien
 No. Register : 1489621
 Nama : Tn W A
 Umur : 30 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Agama : Islam
 Alamat : Sidoarjo
 Pendidikan : Sarjana
 Status marital : belum menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 24 September 2018

B. Anamnesa (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama : muncul kutil di kelamin
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dengan keluhan
muncul kutil dikelamin sejak 1 tahun yang lalu. Kutil awalnya muncul satu kemudian
makin banyak. Tidak terasa gatal, tidak terasa nyeri, dan tidak terasa panas. Tidak
pernah keluar nanah sebelumnya. Sebelumnya pasien pernah melakukan hubungan
seksual dengan lawan jenis dan berganti-ganti pasangan. Pasien pertama kali
melakukan hubungan seksual sejak masih SMA. Tidak ada kutil di lokasi lain. Tidak
ada nyeri saat kencing. Dalam 3 bulan terakhir pasien tidak melakukan hubungan
seksual. Sejak pasien menderita gejala seperti ini pasien sudah lama tidak melakukan
hubungan seksual lagi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), DM (-) HT (-), gigi berlubang, B23
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi obat, debu, maupun makanan
6. Riwayat Penggunaan Obat : Pasien rutin control di poli mawar merah RSUD Sidoarjo
dan mengonsumsi obat ARV

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Kesadaran umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda Vital :
 Tekanan darah : 120/70
 Nadi : 88 x/menit, teratur, kuat
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5oC
d. Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), lesi (+)
 Telinga: lesi (+) pada liang telinga kanan
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
e. Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Rh -/-, Wh -/-
f. Abdomen
 Inspeksi : Flat (+),
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
g. Ekstremitas
 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Kuku tidak didapatkan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
2. Status Dermatologi
a. Regio : genitalia

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

 b. Efloresensi : papula multiple batas jelas dengan permukaan rata berwarna
seperti kulit sekitar dengan ukuran milier sampai lentikuler.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes asam asetat : (+) asetowhite (tidak dilakukan)

E. Daftar Masalah
Muncul kutil dialat kelamin

F. Ringkasan
1. Anamnesa
Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang ke poli kulit dan kelamin RSUD
Sidoarjo dengan keluhan muncul kutil dikelamin sejak 1 tahun yang lalu. Kutil
awalnya muncul satu kemudian makin banyak. Tidak terasa gatal, tidak terasa nyeri,
dan tidak terasa panas. Tidak pernah keluar nanah sebelumnya. Sebelumnya pasien
pernah melakukan hubungan seksual dengan lawan jenis dan berganti-ganti pasangan.
Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual sejak masih SMA. Tidak ada kutil
di lokasi lain. Tidak ada nyeri saat kencing. Dalam 3 bulan terakhir pasien tidak
melakukan hubungan seksual. Sejak pasien menderita gejala seperti ini pasien sudah
tidak melakukan hubungan seksual lagi. Pasien rutin control di poli mawar merah
RSUD Sidoarjo dan mengonsumsi obat ARV
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis : Dalam batas normal
b. Status Dermatologi
 Regio : genitalia
 Efloresensi : papula multiple batas jelas dengan permukaan rata berwarna
seperti kulit sekitar dengan ukuran milier sampai lentikuler.

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

 c. Pemeriksaan Penunjang : tes asam asetat : (+) asetowhite (tidak dilakukan)

G. Diagnosis : Condyloma Acuminata

H. Diagnosa Banding
 Veruka vulgaris
 Kondiloma lata
 Karsinoma sel skuamosa

I. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa :
a. Asam trikloroasetat (TCA) 80-90% setiap minggu
2. Monitoring : keluhan pasien
3. Edukasi :
a. Berikan edukasi pada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya serta
pengobatan untuk menggunakan obat sesuai anjuran yang diberikan oleh dokter
 Penyakit ini disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11.
Penyakit ini termasuk penyakit infeksi menular seksual (IMS), karena 98%
penularan melalui hubungan seksual.
 Pengobatannya dengan menggunakan TCA yang dioleskan pada lesinya dan
diharapkan kutil akan menghilang dengan sendirinya. Sebelum dioleskan
TCA, oleskan dahulu vaseline pada kulit yang normal untuk mencegah iritasi
akibat TCA. Setelah selesai kemudian ditutup menggunakan kassa untuk
mencegah olesan TCA mengiritasi kulit normal yang lain. Ditunggu 4-6 jam
kemudian baru boleh dibersihkan dengan air. Efek samping penggunaan TCA
adalah terasa panas, iritasi. kontrol seminggu kemudian.
b. Berikan edukasi pada pasien agar tidak melakukan hubungan seksual dahulu
karena bisa menularkan ke orang lain, selalu menjaga daya tahan tubuhnya dengan
makan-makanan bergizi, olahraga teratur, istirahat cukup dan selalu menjaga
higiene perorangan, kontrol teratur, hindari mencukur rambut kemaluan karena
apabila terjadi luka bisa memicu kutil baru.

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052

 Sidoarjo, 26 September 2018
Mengetahui,

(dr. Meita Ardini P, Sp.KK)

DM MUHAMMAD ARDHI FITRANDA , 17710052