SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Alamat :
NIK :

Dengan ini saya menyatakan akan mengembalikan uang warga sebesar

..................................................................pada hari......................................Bulan...................................tahun
...............................................

Mengingat saya telah lama tidak bisa melaksanakan janji saya untuk memasang KWH
dengan sejumlah uang yang telah diberikan warga kepada saya.

Apabila saya pada waktunya tidak bisa mengembalikan uang tersebut maka saya siap
dituntut berdasarkan KUHP pasal 378.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipertanggungjawabkan sebagaiman mestinya dan surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Garut,......................................

Yang menyatakan

..................................................

Saksi-saksi

1. ( )

2. ( )