UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI
PEKAN ILMIAH MAHASISWA DAN PELAJAR 2019
Sekretariat : Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417 Tromol Pos I Surakata 57102

SURAT PERNYATAAN
Orisinalitas Karya Lomba Inovasi Media Pembelajaran Biologi

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat :
No. Telp/Hp :
E-mail :

Saya dengan identitas yang tertera di atas menyatakan bahwa karya saya yang berjudul
……………………………………………………………………….…………………
dan diikutsertakan dalam Lomba Inovasi Media Pembelajaran adalah karya asli, tidak
menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam
perlombaan sejenis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
saya terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik
sebagai peserta maupun pemenang.

……………………., - - 2019

Materai 6000

(………………………………………)