FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN
Klaster Asesmen TEKNIK ELEKTRONIKA INDUSTRI/ OPERATOR MIKROPROSESOR DAN
MIKROKONTROLER
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Form : FR.APL-01 Rev.03 1

Tgl : 02 Januari 2018
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. IJE.UM01.001.01 Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja SKKNI

2. IJE.UM07.001.01 Menggunakan alat tangan untuk kelistrikan SKKNI

3. IJE.UM08.001.01 Menggunakan alat ukur dan alat uji SKKNI

4. IJE.UM01.010.01 Mempersiapkan dan menginterprestasikan gambar SKKNI

teknik
5. TIK.PR06.005.01 Mengoperasikan bahasa pemrogaman tingkat mesin SKKNI

6. TIK.PR06.006.01 Menanamkan progam ke dalam sistem embeded SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK bidang keahlian Teknik
Elektronika Industri yang menyelesaikan mata pelajaran
2. Surat keterangan siswa telah melaksanakan praktek kerja
industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Form : FR.APL-01 Rev.03 2

Tgl : 02 Januari 2018
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama

pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
Tanggal
* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

Form : FR.APL-01 Rev.03 3

Tgl : 02 Januari 2018