DOKUMEN KREDENSIAL

APOTEKER
 LAMPIRAN 1
SURAT PERMOHONAN PENUGASAN KLINIS

DARI ASSESI KE RUMAH SAKIT

Nomor : … / ...../ …./ 20….

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis Apoteker

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Pimpinan Rumah Sakit RS……

Di tempat.

Dengan hormat,
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan yang
mengutamakan aspek keselamatan pasien, maka kami mengajukan permohonan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangana klinis Apoteker.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Pemohon,

()
LAMPIRAN 2
RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG ASSESI

1. RINCIAN DATA ASSESI

A. Data Pribadi

1. Nama pemohon :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pangkat / Golongan :
5. Tempat Praktek / Unit kerja :
6. Bagian :
7. PendidikanTerakhir : Apoteker/S2/S3
8. Alamat rumah :
9. No. Hp/WA :
Telp Rumah / Kantor HP :
E-mail :
B. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

Apoteker
S1
S2
S3

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama
Tgl. Terbit Tgl. Akhir
Registrasi Nomor Tempat Praktek
(tgl-bln-th) (tgl-bln-th)
Izin praktek
STRA
SIPA

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti *)
Bukti Pendukung
Ada Tidak
Foto Copy Ijazah Apoteker/ S1/ S2/ S3
 Foto Copy STRA
Foto Copy SIPA
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy Sertifikat Pelatihan :
1.
2.
3.
4.
5.
6. dst…
Training Record
Log Book
Clinical Previlege
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

tempat, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

ttd

(Nama lengkap dengan gelar)

Keterangan : *) berikan tanda √

LAMPIRAN 3

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER

NAMA APOTEKER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN/ TAHUN LULUS :

Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta.
 Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampua
Klinis n Klinis
No. Rincian Kewengan Klinis
(diisi oleh (diisi oleh
Assesi) Assesor)
3 2 1 3 2 1

1. Upaya penggunaan obat rasional

(Pemantauan Terapi Obat (PTO), penelusuran
riwayat pengobatan, rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan konseling sediaan farmasi

3. Farmakovigilans (MESO)

4. Evaluasi penggunaan obat

5. Pelayanan farmasi klinis berbasis biofarmasi-

farmakokinetik (Pemantaun kadar obat dalam
darah)
6. Penyiapan sediaan farmasi (Dispensing sediaan
steril)
7. Penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
(Pengkajian dan pelayanan resep)
8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan

9. Seleksi bahan baku, sediaan farmasi dan alat

kesehatan (pemilihan sediaan farmasi).
10. Perencanaan sediaan farmasi

11. Pengadaan bahan baku, sediaan farmasi dan alat

kesehatan

12. Penyimpanan dan pendistribusian bahan baku,

sediaan farmasi dan alat kesehatan
13. Pemusnahan dan penarikan bahan baku, sediaan
farmasi dan alat kesehatan

Keterangan :

Tingkat kemampuan 1 : Mampu melakukan secara mandiri

Tingkat kemampuan 2 : Mampu melakukan dibawah supervisi.

Tingkat kemampuan 3: Tidak mampu.

 LAMPIRAN 4
SURAT PERMOHONAN KREDENSIALING APOTEKER
DARI RUMAH SAKIT KE MITRA BESTARI

Nomor : … / ...../ …./ 20….

Lampiran :

Perihal : Permohonan Kredensialing Apoteker

Kepada Yth :
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya/
TIM Akreditasi RS /Mitra Bestari / Hisfarsi PD – IAI…….
Di tempat.

Dengan hormat,
Dalam rangka menunjang pelayanan kesehatan dengan mengutamakan aspek keselamatan
pasien, maka RS …………………………… mengajukan permohonan untuk melakukan
kredensialing untuk mendapatkan penugasan klinis terhadap Apoteker RS…………………
sebanyak ……orang yaitu :

1. ……………………….. bertugas di Rawat Jalan

2. ……………………….. bertugas di Rawat Inap
3. ……………………….. bertugas di IRD
4. ……………………….. bertugas di Pengelolaaan
5. ………………………. bertugas di Dispensing Sediaan Farmasi
6. ……………………….. dst
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal/ bulan/ tahun

Pimpinan Rumah Sakit

Ttd

()

LAMPIRAN 5

KREDENSIALING

Proses memperoleh, memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari seorang apoteker untuk
memberikan asuhan pelayanan kefarmasian di rumah sakit.

1. Status Kredensialing Yang Di usulkan

(Berikan tanda √ pada salah satu kotak)
 Pengajuan Baru.
 Peningkatan Kewenangan Klinis.
 Pemulihan Kewenangan Klinis.
 Rekredensial.
2. Sistematika Penilaian
2.1. Aspek Penilaian
Setiap kewenangan klinis yang diminta, akan dilakukan penilian terhadap tingkat
kemampuan yang harus dicapai dari aspek:
1. Pengetahuan / Knowledge (K).
a. Nilai :< 65 kemampuan pada tingkat mengetahui.
b. Nilai : ≥ 65 kemampuan pada tingkat memahami.
2. Ketrampilan / Skill (S).
a. Nilai :< 65 melakukan ketrampilan perlu pendampingan.
b. Nilai : ≥ 65 melakukan ketrampilan secara mandiri.
3. Perilaku / Attitude (A).
Nilai harus ≥ 65 dalam segala aspek.

Dan setiap kewenangan klinis yang dinilai,dilengkapi dengan:

1. Regulasi (R):
Dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan direktur, program rumah sakit
dan/atau keputusan direktur rumah sakit.

2. Dokumen (D):
Bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
dokumenpelaksanaan kegiatan lainnya.
3. Observasi (O):
Bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukanoleh assesor.
4. Simulasi (S):
Peragaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh assesor.
5. Wawancara (W):
Kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh assesor yang ditujukan kepada assesi.
 2.2. Instrumen Penilaian
Instrumen yang digunakan dalam mengukur tingkat kemampuan dari aspek :
1. Knowledge(pengetahuandan pemahaman) degan tes tertulis, studi kasus,
wawancara.
2. Skill(gerakan danpraktek ) dengan observasi, simulasi dan cek dokumen.
3. Attitude(menerima, menyetujui) dengan pemeranan dalam role playdan
wawancara kepadapihak lain.

3. Makna dari Tingkat Kemampuan

 Tingkat kemampuan 1 = Mampu mengetahuai dan menjelaskan.
 Tingkat kemampuan 2 = Mampu memahami cara/ prosedur.
 Tingkat kemampuan 3 = Mampu melakukan dibawah supervisi.

 Tingkat kemampuan 4 = Mampu melakukan secara mandiri.

4. Rincian Kewenangan Klinis yang Diminta

Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta.
Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis
(diisi oleh (diisi oleh
Assesi) Assesor)
3 2 1 3 2 1
1. Upaya penggunaan obat rasional
(Pemantauan Terapi Obat (PTO), penelusuran
riwayat pengobatan, rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan konseling sediaan farmasi
3. Farmakovigilans (MESO)
4. Evaluasi penggunaan obat
5. Pelayanan farmasi klinis berbasis biofarmasi-
farmakokinetik (Pemantaun kadar obat dalam
darah)
6. Penyiapan sediaan farmasi (Dispensing
sediaan steril)
7. Penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
(Pengkajian dan pelayanan resep)
8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi dan
 Alat Kesehatan

9. Seleksi bahan baku, sediaan farmasi dan alat

kesehatan (pemilihan sediaan farmasi).
10. Perencanaan sediaan farmasi
11. Pengadaan bahan baku, sediaan farmasi dan
alat kesehatan

12. Penyimpanan dan pendistribusian bahan baku,

sediaan farmasi dan alat kesehatan
13. Pemusnahan dan penarikan bahan baku,
sediaan farmasi dan alat kesehatan

Kewenangan Klinis Pokok Bahasan

1. Upaya a. Peran dan tanggung jawab apoteker dalam meningkatkan

penggunaan obat keamanan,efektifitas dan dampak ekonomi penggunaan obat
rasional, secara individual.
(Pemantauan Terapi
b. Pharmaceutical care process:
Obat (PTO),
• Penilaian/assessment.
penelusuran riwayat
• Pharmaceutical care plan.
pengobatan,
• Intervensi terhadap adanya DTPs (Drug Therapy
rekonsiliasi obat)
Problems).
• Tindak lanjut: kegiatan monitoring & evaluasi obat.
o Konsep penyakit terpilih: anatomi-fisiologi manusia, etiologi,
prognosis pato-fisiologi, tanda serta gejala.
o Interpretasi data klinis: hasilpemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan laboratorium, alat diagnostik dan instrumen.
 o Farmakoterapi penyakit terpilih, identifikasi reaksi obat yang
tidakdikehendaki dari penggunaan obat tunggal (ADR,
adverse drug reaction ), maupun interaksi obat.
o Pengobatan berbasis bukti (EBM/ Evidence Based Medicine)
2. Konsultasi dan o Peran konsultasi dan konseling di bidang farmasi.
konseling sediaan o Definisi dan tujuan konsultasi dan konseling farmasi.
farmasi dan alat o Kebutuhan, harapan & preferensi pasien.
kesehatan. o Konsep compliance, adherence, health behavior.
o Teknik komunikasi (verbal dan nonverbal).
o Teknik meningkatkan kepatuhan penggunaan obat pasien
o Pendekatan sistematis konsultasi dan konseling, contoh
metode pendekatan: Calgary-Cambridge, Pendleton dll.
o Fasilitas penunjang konsultasi dan konseling.
o Konsep penyakit terpilih: anatomi-fisiologi, etiologi,
prognosis, patofisiologi, tanda dan gejala.
o Farmakologi: mekanisme kerja obat.
o Interpretasi data klinis.
o Farmakoterapi dan terapi non farmakologi pada penyakit
terpilih.
o Dokumentasi kegiatan konsultasi dan konseling sediaan
farmasi.
3. Farmakovigilans o Definisi dan klasifikasi ESO (Efek Samping Obat).
(MESO). o Faktor presdisposisi ESO.
o Mekanisme dan penyebab ESO tipeA dan tipe B.
o Identifikasi ESO berdasarkan SkalaNaranjo dan NGA.
o Karakteristik ESO dan upaya pengendaliannya.
o Dokumentasi dan pelaporan ESO &intervensi yang
dilakukan.
o Farmokologi/Farmakodinamik.
o Farmakokinetik.
 o Farmakoterapi.
o Farmakovigilans.
4. Evaluasi o Pendekatan sistematis evaluasi penggunaan obat.
penggunaan obat o Metode penelitian klinis.
o Kajian penggunaan obat pada individu dan populasi beserta
alat evaluasinya.
o Farmakoekonomi.
o Pedoman terapi pada penyakit terpilih.
o EBM (Evidence Based Medicine ).
o Teknik advokasi penggunaan obat.
o berbasis bukti.
5. Pelayanan farmasi o Konsep dasar farmakokinetika.
klinis berbasis o Konsep dasar farmakodinamik.
biofarmasi- o Konsep penyesuaian dosis berdasarkan prinsip
farmakokinetik(Pem farmakokinetika, pemantauan terapi pada obat.
antauan kadar obat o Tinjauan farmasi klinis pada populas khusus: geriatri,
dalam darah) pediatri, gangguan ginjal, gangguan hati, ibu hamil dan
menyusui.
o Aspek kelengkapan resep berdasarkan peraturan yang
6. Penyiapan sediaan
berlaku.
farmasi dan alat
o Patient safety.
kesehatan
o Manajemen resiko.
o Aspek bentuk sediaan, bahan baku dan eksipien.
o Kompatibilitas, stabilitas,penyimpanan dan BUD (Beyond
Use Date).
o Perhitungan dan penyesuaian dosis dalam proses penyiapan
sediaan farmasi non steril.
o Peracikan sediaan farmasi sesuai prosedur etiket dan label
sediaan farmasi.
o Pengemasan kembali sediaan obat.
o Validasi & pelayanan resep.
 o Dokumentasi farmasi.
o Etika dan peraturan-perundangan kefarmasian terkait dengan
proses penyiapan obat.
7. Penyerahan sediaan o Etika dan peraturan perundangan terkait penyerahan obat.
farmasi dan alat o Sistematika penyerahan obat.
kesehatan. o Teknik pemakaian macam-macam bentuk sediaan farmasi
dan alkes.
o Teknik komunikasi dalam penyerahan obat.
o Sistem pelaporan terhadap dispensing error dan obat rusak.
o Peran farmasi dalam pelayanan informasi obat dan alkes.
8. Pelayanan informasi
o Sumber informasi obat.
sediaan farmasi dan
o Critical appraisal sumber informasi obat.
alat kesehatan.
o Sarana penunjang dalam pelayanan.
o informasi obat dan alkes.
o Definisi dan klasifikasi EBM.
o Pendekatan sistematis pencarian sumber informasi obat dan
alkes.
o Managing Drug Supply.
9. Seleksi sediaan
o SKN & Kebijakan Obat Nasional.
farmasi, alat
o Epidemiologi.
kesehatan.
o Karakterisitik, spesifikasi dan seleksi bahan baku obat.
o Farmakoepidemiologi.
o Farmakoekonomi.
o Evidence Based Medicine.
o Biofarmasi-farmakokinetika.
o Teknik pengambilan keputusan.
o Formularium obat.
o Pedoman Praktek Kedokteran.
o Managing Drug Supply.
10. Perencanaan
o SKN & Kebijakan Obat Nasional.
sediaan farmasi
o Metode Konsumsi.
 o Epidemiologi.
dan alat kesehatan
o Karakterisitik, spesifikasi dan seleksi bahan baku obat.
o Farmakoepidemiologi.
o Farmakoekonomi.
o Evidence Based Medicin.e
o Biofarmasi-farmakokinetika.
o Teknik pengambilan keputusan.
o Formularium obat.
o Pedoman Praktek Kedokteran.
o Managing Drug Supply.
11. Pengadaan sediaan
o Perhitungan Kebutuhan Obat.
farmasi, dan alat
o Good Procurement Practice.
kesehatan
o Jaminan Mutu.
o Supply Chain Management.
o Risk Management.
o Farmakoekonomi.
o Peraturan - perundangan.
12. Penyimpanan dan o Managing Drug Supply.
pendistribusian o Jaminan Mutu.
bahan baku, o Good Distribution and Transportation Practice.
sediaan farmasi, o Supply Chain Management.
alat kesehatan o Stabilitas Obat.
o Cold Chain System.
o Risk Management.
o Farmakoekonomi.
o Peraturan – perundangan.
o Managing Drug Supply.
13. Pemusnahan bahan
o Jaminan Mutu.
baku, sediaan
o Stabilitas Obat.
farmasi, alat
o Cold Chain System.
kesehatan
 o Risk Management.
o Peraturan-perundangan.

LAMPIRAN 6

ASSESSMENT UNTUK ASSESOR

LAMPIRAN 6.1

I. PEDOMAN ASSESSMENT UNTUK ASSESOR

Aspek Penilian
Kewenangan klinis
K S
1. Upaya penggunaan
obat rasional
(Pemantauan Terapi
Obat (PTO),
penelusuran riwayat
pengobatan,
rekonsiliasi obat)
Pokok Bahasan
A
a. Peran dan tanggung jawab Apoteker dalam
meningkatkan keamanan,efektifitas dan
dampak ekonomi penggunaan obat secara
individual.
b. Pharmaceutical care proses:
• Penilaian/assessment.
• Pharmaceutical care plan.
• Intervensi terhadap adanya DTPs (Drug
Therapy Problems).
• Tindak lanjut: kegiatan monitoring dan
 evaluasi obat.
o Konsep penyakit terpilih: anatomi-fisiologi
manusia, etiologi, prognosis pato-fisiologi,
tanda serta gejala-
o Interpretasi data klinis: hasilpemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan laboratorium, alat
diagnostik dan instrumen.
o Farmakoterapi penyakit terpilih,
Identifikasi reaksi obat yang
tidakdikehendaki dari penggunaan obat
tunggal (ADR, adverse drug reaction ),
maupun interaksi obat.
o Pengobatan berbasis bukti (EBM).

2. Konsultasi dan o Peran konsultasi dan konseling di bidang

konseling sediaan
farmasi.
farmasi dan alat
kesehatan. o Definisi dan tujuan konsultasi dan
konseling farmasi.
o Kebutuhan, harapan &preferensi pasien.
o Konsep compliance, adherence, health
behavior.
o Teknik komunikasi (verbal dan nonverbal).
o Teknik meningkatkan kepatuhan
penggunaan obat pasien.
o Pendekatan sistematis konsultasi dan
konseling, contoh metode pendekatan:
Calgary-Cambridge, Pendleton dll.
o Fasilitas penunjang konsultasi dan
konseling.
o Konsep penyakit terpilih: anatomi-fisiologi,
etiologi, prognosis, patofisiologi, tanda dan
 gejala.
o Farmakologi: mekanisme kerja obat.
o Interpretasi data klinis.
o Farmakoterapi dan terapi non farmakologi
pada penyakit terpilih.
o Dokumentasi kegiatan konsultasi dan
konseling sediaan farmasi.

3. Farmakovigilans o Definisi dan klasifikasi ESO (Efek

(MESO) Samping Obat).
o Faktor presdisposisi ESO.
o Mekanisme dan penyebab ESO tipeA dan
tipe B.
o Identifikasi ESO berdasarkan SkalaNaranjo
dan NGA.
o Karakteristik ESO dan upaya
pengendaliannya.
o Dokumentasi dan pelaporan ESO
&intervensi yang dilakukan.
o Farmokologi/Farmakodinamik.
o Farmakokinetik.
o Farmakoterapi.
o Farmakovigilans.

4. Evaluasi penggunaan o Pendekatan sistematis evaluasi penggunaan

obat.
obat.
o Metode penelitian klinis.
o Studi penggunaan obat pada individu dan
populasi beserta alat evaluasinya.
o Farmakoekonomi.
o Pedoman terapi pada penyakit terpilih.
 o EBM (Evidence Based Medicine).
o Teknik advokasi penggunaan obat.
o berbasis bukti.

5. Pelayanan farmasi o Konsep dasar farmakokinetika.

klinis berbasis
o Konsep dasar farmakodinamik.
biofarmasi-
farmakokinetik(Pema o Konsep penyesuaian dosis berdasarkan
ntauan kadar obat
dalam darah) prinsip farmakokinetika, pemantauan terapi
pada obat.
o Tinjauan farmasi klinis pada populasi
khusus: geriatri, pediatri, gangguan ginjal,
gangguan hati, ibu hamil dan menyusui.

o Aspek kelengkapan resep berdasarkan

6. Penyiapan sediaan
peraturan yang berlaku.
farmasi dan alat
kesehatan. o Patient safety.
o Manajemen resiko.
o Aspek bentuk sediaan, bahan baku dan
eksipien.
o Kompatibilitas, stabilitas,penyimpanan dan
BUD (Beyond Use Date).
o Perhitungan dan penyesuaian dosis dalam
proses penyiapan sediaan farmasi non steril.
o Peracikan sediaan farmasi sesuai prosedur ,
etiket dan label sediaan farmasi.
o Pengemasan kembali sediaan obat.
o Validasi & pelayanan resep.
o Dokumentasi farmasi.
o Etika dan peraturan-perundangan
kefarmasian terkait dengan proses
penyiapan obat.
7. Penyerahan sediaan o Etika dan peraturan perundangan terkait
farmasi dan alat
penyerahan obat.
kesehatan.
o Sistematika penyerahan obat.
o Teknik pemakaian macam-macam bentuk
sediaan farmasi dan alkes.
o Teknik komunikasi dalam penyerahan obat.
o Sistem pelaporan terhadap dispensing error
atau obat rusak.

o Peran farmasi dalam pelayanan informasi

8. Pelayanan informasi
obat dan alkes.
sediaan farmasi dan
alat kesehatan. o Sumber informasi obat.
o Critical appraisal sumber informasi obat.
o Sarana penunjang dalam pelayanan.
o informasi obat dan alkes.
o Definisi dan klasifikasi evidence based
medicine.
o Pendekatan sistematis pencarian sumber
informasi obat dan alkes.

o Managing Drug Supply.

9. Seleksi sediaan
farmasi, alat o SKN & Kebijakan Obat Nasional.
kesehatan. o Epidemiologi.
o Karakterisitik, spesifikasi dan seleksi bahan
baku obat.
o Farmakoepidemiologi.
o Farmakoekonomi.
o Evidence Based Medicine.
o Biofarmasi-farmakokinetika.
o Teknik pengambilan keputusan.
 o Formularium obat.
o Pedoman Praktek Kedokteran.

o Managing Drug Supply.

10. Perencanaan
sediaan farmasi dan o SKN & Kebijakan Obat Nasional.
alat kesehatan. o Metode Konsumsi.
o Epidemiologi.
o Karakterisitik, spesifikasi dan seleksi bahan
baku obat.
o Farmakoepidemiologi.
o Farmakoekonomi.
o Evidence Based Medicine.
o Biofarmasi-farmakokinetika.
o Teknik pengambilan keputusan.
o Formularium obat.
o Pedoman Praktek Kedokteran.

o Managing Drug Supply.

11. Pengadaan sediaan
farmasi, dan alat o Perhitungan Kebutuhan Obat.
kesehatan o Good Procurement Practice.
o Jaminan Mutu.
o Supply Chain Management.
o Risk Management.
o Farmakoekonomi.
o Peraturan – perundangan.

12. Penyimpanan dan o Managing Drug Supply.

pendistribusian
bahan baku, sediaan o Jaminan Mutu.
farmasi, alat o Good Distribution and Transportation
kesehatan
Practice.
 o Supply Chain Management.
o Stabilitas Obat.
o Cold Chain System.
o Risk Management.
o Farmakoekonomi.
o Peraturan – perundangan.

o Managing Drug Supply

13. Pemusnahan bahan
baku, sediaan o Jaminan Mutu
farmasi, alat o Stabilitas Obat
kesehatan
o Cold Chain System
o Risk Management
o Peraturan – perundangan.
 INSTRUMEN PERTANYAAN TULIS

Nama Assesi : Tempat:

Nama Assesor : Tanggal :

No. Rincian Kewengan Klinis Pertanyaan Jawaban Nilai

1. Upaya penggunaan obat
rasional
(Pemantauan Terapi Obat
(PTO), penelusuranriwayat
pengobatan, rekonsiliasi obat)

2. Konsultasi dan konseling

sediaan farmasi

3. Farmakovigilans (MESO)
4. Evaluasi penggunaan obat

5. Pelayanan farmasi klinis

berbasis biofarmasi-
farmakokinetik (pemantauan
kadar obat dalam darah)

6. Penyiapan sediaan farmasi

(dispensing sediaan steril)

7. Penyerahan sediaan farmasi

dan alat
kesehatan(Pengkajian dan
pelayanan resep).

8. Pelayanana informasi sediaan

farmasi dan alat kesehatan
9. Seleksi bahan baku, sediaan
farmasi dan alat
kesehatan(pemilihan sediaan
farmasi).

10. Perencanaan sediaan farmasi

11. Pengadaan bahan baku,

sediaan farmasi dan alat
kesehatan

12. Penyimpanan dan

pendistribusian bahan baku,
sediaan farmasi dan alat
kesehatan
13. Pemusnahan dan penarikan
bahan baku, sediaan farmasi
dan alat kesehatan

LAMPIRAN 6.3

INSTRUMENT CEK LIST OBSERVASI

Nama Assesi : Tempat:

Nama Assesor : Tanggal :

Sumber pembanding :
Kebijakan Farmasi Rumah Sakit, Pedoman/ Panduan Pelayanan Farmasi dan SPO (Standar
Prosedur Operasional).

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah Assesi melakukan:

Keterampilan Cek list Unjuk

No Kewengan Klinis Nilai
yang Diinginkan Kegiatan Kegiatan
1. Upaya penggunaan
obat rasional
(Pemantauan Terapi
Obat (PTO),
penelusuranriwayat
pengobatan,
rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan
konseling sediaan
farmasi

3. Farmakovigilans
 (MESO)

4. Evaluasi penggunaan
obat

5. Pelayanan farmasi
klinis berbasis
biofarmasi-
farmakokinetik
(pemantauan kadar
obat dalam darah)

6. Penyiapan sediaan
farmasi (dispensing
sediaan steril)

7. Penyerahan sediaan
farmasi dan alat
kesehatan (Pengkajian
dan pelayanan resep).

8. Pelayanana informasi
sediaan farmasi dan
alat kesehatan
9. Seleksi bahan baku,
sediaan farmasi dan
alat kesehatan
(pemilihan sediaan
farmasi).

10. Perencanaan sediaan

farmasi

11. Pengadaan bahan

baku, sediaan farmasi
dan alat kesehatan

12. Penyimpanan dan

pendistribusian bahan
baku, sediaan farmasi
dan alat kesehatan

13. Pemusnahan dan

penarikan bahan baku,
sediaan farmasi dan
alat kesehatan
LAMPIRAN 6.4

INSTRUMEN CEK LIST OBSERVASI SIKAP

Nama Assesi : Tempat:

Nama Assesor : Tanggal :

Sumber pembanding :
Kebijakan Farmasi Rumah Sakit, Pedoman/ Panduan Pelayanan Farmasi dan SPO (Standar
Prosedur Operasional).

No Kewengan Klinis Sikap Indikator Ketercapaian Nilai

1. Upaya penggunaan obat
rasional
(Pemantauan Terapi Obat
(PTO),
penelusuranriwayat
pengobatan, rekonsiliasi
obat)
2. Konsultasi dan konseling
sediaan farmasi

3. Farmakovigilans
(MESO)

4. Evaluasi penggunaan
obat

5. Pelayanan farmasi klinis

 berbasis biofarmasi-
farmakokinetik
(pemantauan kadar obat
dalam darah)

6. Penyiapan sediaan
farmasi (dispensing
sediaan steril)

7. Penyerahan sediaan
farmasi dan alat
kesehatan (Pengkajian
dan pelayanan resep).

8. Pelayanana informasi
sediaan farmasi dan alat
kesehatan

9. Seleksi bahan baku,

sediaan farmasi dan alat
kesehatan (pemilihan
sediaan farmasi).

10. Perencanaan sediaan

 farmasi

11. Pengadaan bahan baku,

sediaan farmasi dan alat
kesehatan

12. Penyimpanan dan

pendistribusian bahan
baku, sediaan farmasi
dan alat kesehatan

13. Pemusnahan dan

penarikan bahan baku,
sediaan farmasi dan alat
kesehatan

LAMPIRAN 7
 REKAPAN DATA ASSESI

NAMA ASSESI :
NIP/ NIK :
TEMPAT PRAKTEK / UNIT KERJA :

Kelengkapan
No Format/Instrumen Keterangan
Ya Tidak

1. Data Profil Individu

Permohonan Kredensialing Pernyataan :

a. Identitas ... …
2 b. Status regristasi … …
c. Status kredensialing … …
d. Persyaratan kredensialing … …

Rincian Kewenangan Apoteker Rekomendasi :

3. A. Assesment Mandiri Nakes … …
B. Rekomendasi Assesor … …

Palembang,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

(Faizun Ahmad, SKM)

LAMPIRAN 8
 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS
DARI MITRA BESTARI KE RUMAH SAKIT

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga Apoteker dalam menjalankan

prosedur/tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
Apoteker bersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika profesi Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama Apoteker :
Kualifikasi : Sebagai berikut

Assesi
No. Rincian Kewengan Klinis Kemampuan Klinis
3 2 1
1. Upaya penggunaan obat rasional
(Pemantauan Terapi Obat (PTO), penelusuran riwayat
pengobatan, rekonsiliasi obat)
2. Konsultasi dan konseling sediaan farmasi
3. Farmakovigilans (MESO)
4. Evaluasi penggunaan obat
5. Pelayanan farmasi klinis berbasis biofarmasi-
farmakokinetik (Pemantaun kadar obat dalam darah)
6. Penyiapan sediaan farmasi (Dispensing sediaan steril)
7. Penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
(Pengkajian dan pelayanan resep)
8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan

9. Seleksi bahan baku, sediaan farmasi dan alat kesehatan

(pemilihan sediaan farmasi).
10. Perencanaan sediaan farmasi
11. Pengadaan bahan baku, sediaan farmasi dan alat
kesehatan

12. Penyimpanan dan pendistribusian bahan baku, sediaan

farmasi dan alat kesehatan
13. Pemusnahan dan penarikan bahan baku, sediaan farmasi
 dan alat kesehatan

DAFTAR ASSESOR

No. Nama dan Gelar Spesialisasi Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini direkomendasikan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi apoteker IKATAN APOTEKER INDONESIA dan mempertimbangkan situasi serta
kondisi Rumah Sakit ………………………………... Kewenangan klinis Apoteker ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dibidang kefarmasian.
Disetujui : Tanggal………………………….
Ditetapkan di : ………………………………….

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya/Ketua Tim Kredensial RS/
Ketua Pengurus Daerah Hisfarsi ……..

ttd

( )

LAMPIRAN 9

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DARI RUMAH SAKIT UNTUK APOTEKER
LAMPIRAN 9.1

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN RUMAH SAKIT

Nomor : ………. / /SK/ /2017

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

APOTEKERDI RUMAH SAKIT …………………………..

MENIMBANG :

i. Sesuai rekomendasi dari mitra bestari / Hisfarsi – PD IAI Jatim agar

diterbitkan SuratKeputusan penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis Apoteker ……………….. sebagai professional pemberi asuhan
kefarmasian rumah sakit.

ii. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Pimpinan Rumah Sakit Rumah Sakit.

MENGINGAT :

1. Undang Undang Republik Indonesia Nimor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.

2. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit tahun 2017.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis kepada .............……….. sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua :Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada ……..……………….…

sebagai professional pemberi asuhan kefarmasian .................................…di

rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi

kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka

akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................

Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

Pimpinan Rumah Sakit

Ttd

( )
LAMPIRAN 9.2

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER DI RUMAH SAKIT

Lampiran Pimpinan Rumah Sakit Rumah Sakit No ………………………….…

Rincian kewenangan klinis Apoteker …………………………………….……….

Disetujui
No. Rincian Kewengan Klinis Kemampuan
Klinis*)

1. Upaya Penggunaan Obat Rasional.

(Pemantauan Terapi Obat (PTO), Penelusuran Riwayat Pengobatan,
Rekonsiliasi obat).
2. Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi.

3. Farmakovigilans (MESO).

4. Evaluasi Penggunaan Obat.

5. Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis Biofarmasi-Farmakokinetik

(Pemantaun kadar obat dalam darah).

6. Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing sediaan steril).

7. Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Pengkajian dan

pelayanan resep).

8. Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.

 9. Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat kesehatan
(Pemilihan Sediaan Farmasi).

10. Perencanaan Sediaan Farmasi

11. Pengadaan Bahan baku, Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.

12. Penyimpanan Dan Pendistribusian Bahan Baku, Sediaan Farmasi

dan Alat Kesehatan.

13. Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan.

Keterangan *):

Tingkat kemampuan 1 : Mampu melakukan secara mandiri.

Tingkat kemampuan 2 :Mampu melakukan dibawah supervisi.

Tingkat kemampuan 3 : Tidak mampu.

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Pimpinan Rumah Sakit

Ttd

( )