PROPOSAL STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPINAL CORD

INJURY DI BANGSAL CENDANA 3 RSUP dr.SARDJITO
YOGYAKARTA

Nungky Rahma Kusumasari

161415

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN KARYA HUSADA YOGYAKARTA

2019
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Spinal Cord Injury

1. Pengertian Spinal Cord Injury

Spinal Cord Injury adalah trauma pada tulang belakang yang

mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis yang dapat mengakibatkan

kerugian atau gangguan fungsi yang dapat menyebabkan pengurangan

pergerakan. Kebanyakan, spinal cord injury ini penyebabnya antara lain

adalah kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, cedera saat

berolahraga (Santuso, 2017)

Spinal Cord Injury didefinisikan sebagai cedera atau kerusakan

pada tulang belakang yang menyebabkan perubahan fungsional secara

permanen ataupun tidak, perubahan fungsi motorik, sensorik dan otonom

(Chin LS, 2013)

2. Anatomi Sistem Tulang Belakang

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang

membentuk punggung agar mudah untuk digerakkan. Pada manusia

terdapat 33 tulang punggung, yang terdiri dari :

a. Tulang Sakralis ada 5 ruas

b. Tulang Servikalis ada 7 ruas
c. Tulang Thoraxalis ada 12 ruas
d. Tulang Lumbalis ada 5
e. Tulang Kogsigis ada 4
3. Klasifikasi Spinal Cord Injury
 Menurut The International Standart for Neurogical an Function

Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), merupakan klasifikasi

yang digunakan secara umum untuk menggambarkan tingkat dan luasnya

cedera berdasarkan pemeriksaan sensorik dan motorik. Klasifikasi Spinal

Cord Injury meliputi :

a. Tetraplegia (Kuadriplegia) merupakan Spinal Cord Injury dibagian

servikal yang menyebabkan hilangnya kekuatan otot pada keempat

ekstremitas.
b. Paraplegia merupakan Spinal Cord Injury, segmen torak, lumbal

atau sakral.

Sedangkan skala kerusakan berdasarkan Ameican Spinal Injury

Association (ASIA) dibagi menjadi klasifikasi A, B, C, D, E.

a. Komplit : tidak ada fungsi motorik dan sensorik disegmen sakral

S4-S5
b. Inkomplit : fungsi sensorik masih baik, tetapi fungsi motorik

terganggu sampai segmen S4-S5

c. Inkomplit : fungsi motorik terganggu dibawah level neurologis,

tapi otot motorik utama mempunyai kekuatan kurang dari 3

d. Inkomplit : fungsi motorik terganggu dibawah level neurologis,

tapi otot motorik utama memiliki kekuatan lebih dari 3

e. Normal: fungsi motorik dan sensorik berfungsi dengan baik.
4. Etiologi Spinal Cord Injury

Penyebab cederatulang belakang akibat trauma langsung yang

mengenai tulang belakang dan mengenai batas kemampuan tulang

belakang dalam melindungi saraf – saraf yang berada didalamnya. Trauma

tersebut meliputi kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan

industri, atau kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan, luka

tusuk, luka tembak dan kejatuhan benda keras (Mutaqqin, 2008)

5. Patofisiologi Spinal Cord Injury

Spinal Cord Injury kebanyakan terjadi akibat cedera pada vertebra,

biasanya yang mengalami cedera diakibatkan oleh berbagai tekanan yang

mengenai tulang belakang. Tekanan cedera mengalami kompresi, tertarik

atau merobek jaringan. Lokasi cedera umumnya mengenai C1, C2, C4 dan

C6 dan T11 atau L2. Mekanisme terjadinya Spinal Cord Injury adalah :

fleksi-rotasi, dislokasi, dislokasi fraktur, biasanya mengenai servikal pada

C5 dan C6. Jika mengenai torakalis dan lumbalis, terjadi pada T12 dan L1.

Fraktur lumbal adalah fraktur yang terjadi pada daerah tulang belakang

bagian bawah. Bentuk cedera ini mengenai ligamen, fraktur vertebra,

kerusakanpembuluh darah, dan mengakibatkan iskemia pada Spinal Cord

Injury.

Hiperekstensi, jenis cedera ini biasanya mengenai pasien pada usia

dewasa yang memiliki perubahan degeneratif vertebra, usia muda yang

mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai kendaraan, dan usia

muda yang mengalami cedera leher saat menyelam.

Kompresi, cedera kompresi sering disebabkan karena jatuh atau

melompat dari ketinggian dengan posisi duduk. Tekanan mengalibatkan

fraktur vertebra dan menekan Spinal Cord. Lumbal dan torak vertebra
biasanya akan mengalami cedera serta menyebabkan edema dan

perdarahan. Edema pada Spinal Cord dapat mengakibatkan kehilangan

fungsi sensorik (Batticaca, 2008)

6. Manifestasi Spinal Cord Injury

Menurut Brunner & Suddarth (2013) konsekuensi Spinal Cord

Injury bergantung pada tipe dan level cedera tulang belakang.

1) Level Neurologis
Level neurologis mengacu pada level rendah kerusakan pada

tulang belakang ketika fungsi motorik dan sensori masih normal.

Tanda dan gejalanya adalah sebagai berikut :

a. Paralisis (kelumpuhan) total pada kemampuan motorik dan

sensori dibawah level neurologis

b. Kehilangan kontrol kandung kemih dan usus (biasanya dengan

retensi urin dan distensi kandung kemih)

c. Keringat tidak dapat keluar
d. Penurunan tekanan darah
e. Biasanya pasien mengeluhkan nyeri pada bagian punggung

atau bagian leher

2) Masalah Respirasi
a. Gagal nafas yang akan menyebabkan kematian pada pasien

dengan Spinal Cord Injury

7. Pemeriksaan Penunjang Spinal Cord Injury

Menurut Mutaqqin (2008) pemeriksaan diagnostik pada pasien

dengan Spinal Cord Injury adalah sebagai berikut :

a. Pemeriksaan Rontgen
b. Pemeriksaan CT Scan terutama untuk fragmentasi, pergeseran

fraktur dalam kanal spinal

 c. Pemeriksaan CT Scan dengan mielografi
d. Pemeriksaan MRI terutama untuk melihat jaringan lunak, yaitu

diskus intervertebralis dan ligamen flavum serta lesi dalam sum

– sum tulang belakang

e. Pemeriksaan laboratorium
f. MRI untuk mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal,

edema dan kompresi

8. Penatalaksanaan Spinal Cord Injury
a. Penatalaksanaan Medis
1) Tindakan untuk mobilisasi dan mempertahankan vertebra

dalam posisi lurus :

a) Pemakaian neck kollar, bantal pasir atau kantung IV untuk

mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan

punggung bila memindahkan pasien

b) Lakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang

meliputi penggunaan Crutchfiled Vinke atau tong Gard-

Wellsbrace pada tengkorak

c) Tirah baring total dan pakaian bracehaloi untuk pasiem

dengan fraktur servikal stabil ringan

d) Pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang

Herrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila

pada pemeriksaan sinar-x ditemui spinal tidak aktif.

2) Tindakan untuk mengurangi pembengkakan pada Spinal Cord

dengan menggunakan glukortiko steroid intravena.

b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Pengkajian fisik yang didasarkan pada pemeriksaan neurologis,

kemungkinan didapat defisit motorik dan sensorik di bawah

area yang terkena syok spinal, nyeri, perubahan fungsi kandung

kemih, perusakan fungsi seksual pada pria, pada perempuan

tidak terjadi kerusakan seksual.

 2) Kaji perasaan pasien terhadap kondisinya
3) Pemeriksaan diagnostik
4) Pertahankan prinsip A-B-C (Airway, Breathing, Circulation)

9. Komplikasi Spinal Cord Injury

Komplikasi Spinal Cord Injury menurut Batticaca (2008) adalah

sebagai berikut :
a. Neurogenik Syok, keadaan gawat darurat yang menyebabkan

penurunan tekanan darah karena sirkulasi darah yang tidak

normal.
b. Hipoksia, keadaan dimana oksigen didalam otak mengalami

kekurangan
c. Gagal Nafas, keadaan dimana pasien mengalami kegagalan

respirasi
d. Pneumonia, penyakit infeksi paru yang menyerang paru yang

menyebabkan paru meradang atau membengkak.

e. Kontraktur, kelainan dari otot atau sendi yang terjadi saat

jaringan lunak dibawah kulit berkurang kelenturannya dan

tidak dapat meregang

f. Dekubitus, keadaan dimana ada jaringan mati dikarenakan

jaringan darah terkena tekanan terus menerus, akibat duduk

yang terlalu lama, tidak sadarkan diri.

g. Konstipasi, sembelit atau gangguan pada pencernaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan Spinal Cord Injury

Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam

pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan

terhadap setiap orang. Proses keperawatan juga menjelaskan bagaimana

perawat mengelola asuhan pada individu, keluarga, kelompok dan komunitas

(NANDA, 2014)
 Proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

rencana keperawatan, penyusunan kriteria hasil, tindakan dan evaluasi.

Perawat menggunakan pengkajian dan penilaian klinis untuk merumuskan

hipotesis. Semua langkah-langkah ini membutuhkan pengetahuan tentang

konsep-konsep yang mendasari ilmu keperawatan sebelum pola

diidentifikasikan sesuai data klinis atau penetapan diagnosa yang akurat

(NANDA, 2015 – 2017)

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahapan awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber untuk mengevaluasi secara subyektif dan obyektif. (Nursalam

2009)

Menurut NANDA (2015) pengkajian adalah langkah awal dalam

berpikir kritis yang mengarah pada diagnosis keperawatan. Dalam

pengkajian 13 domain NANDA terdiri dari :

a. Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi

yang digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan

meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.

b. Nutrisi
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient

untuk tujuan pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan dan

produksi energi.
c. Eliminasi dan Pertukaran
 Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.
d. Aktivitas atau Istirahat
Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber

energi
e. Presepsi atau Kognisi
Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk

perhatian,orientasi, sensasi, presepsi, kognisi dan komunikasi

f. Presepsi Diri
Kesadaran tingkat diri sendiri
g. Hubungan Peran
Hubungan atau asosiasi positif dan negatif diantara orang atau

kelompok dan cara berhubungan yang ditunjukkan.

h. Seksualitas
Identitas sekual, fungsi seksual, dan reproduksi
i. Koping atau Toleransi Stres
Berjuang dengan proses hidup atau peristiwa hidup
j. Prinsip Hidup
Prinsip – prinsip yang mendasari sikap, pikiran dan perilaku

tentang aturan, kebiasaan atau institusi yang dipandang sebagai

benar atau memiliki makna instrinsik.

k. Keamanan atau Perlindungan
Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun;

selamat dari kehilangan dan perlindungan terhadap keselamatan

dan keamanan
l. Kenyamanan
Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik atau sosial
m. Pertumbuhan atau Perkembangan
Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ,

dan atau progrsi sepanjang tahapan perkembangan.

Adapun hal yang perlu di lakukan saat pengkajian kepada pasien

yaitu meliputi :
1) Identitas Pasien
Meliputi dari nama, alamat, umur, agama, status, diagnosa

medis, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor

Rekam Medis, penanggung jawab pasien

2) Riwayat Kesehatan Pasien
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
3) Riwayat Kesehatan Pasien
4) Pemeriksaan Fisik
a) Pengkajian umum
Tingkat Kesadaran , Kesadaran Umum, Tanda – tanda Vital
b) Pengkajian System Tubuh
Integument
Kepala, Wajah, Leher, Mata
System Kardiovaskuler
Abdomen
Muskuloskeletal
 PATHWAYS CEDERA SPINAL CORD INJURY

Cedera Mengenai Tulang Belakang

Cedera kolumna vertebralis, Spinal Cord Injury

Kerusakan jalur simpatetik disending Pendarahan Mikroskopik

Terputus Jaringan saraf Spinal Cord Reaksi Peradangan

Paralisis dan Parapelgi Syok Spinal Reaksi Anestetik

Hambatan Mobilitas Fisik Respon Nyeri Ileus Paralitik,

hebat dan akut Gangguan Rektum

dan Kandung Kemih

Kelemahan Fisik Umum Nyeri

Penekanan Defisit Perawatan Diri Gangguan Eliminasi

Jaringan Urin dan Alvi

Setempat Penurunan Tingkat Kesadaran

Dekubitus Resiko Cedera Ansietas

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Gambar 2.1 pathways spinal cord injury menurut Mutaqqin, 2008

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subyektif dan

obyektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk

menegakkan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan

proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien,

keluarga, rekam medis dan pemberi pelayanan kesehatan.

Menurut NANDA (2015) diagnosa keperawatan adalah sebuah label

singkat, menggambarkan kondisi pasien yang di observasi, kondisi ini

dapat berupa masalah – masalah actual atau potensial. Bagian

Diagnosa Keperawatan NANDA :

a. Definisi
Pengertian untuk masing – masing diagnosa keperawatan yang

membantu dalam melakukan verifikasi sebuah diagnosa

keperawatan tertentu.
b. Batasan Karakteristik
Merupakan tanda yang menggambarkan tingkah laku pasien baik

yang diobservasi oleh perawat maupun yang dikatakan oleh pasien

atau keluarga pasien. Biasanya 2 atau 3 batasan karakteristik untuk

membuktikan suatu diagnosa keperawatan.

c. Faktor yang Berhubungan
Menyimpulkan suatu hubungan diagnosa keperawatan yang

mengidentifikasi apa yang diubah pada pasien agar kembali

kedalam kesehatan yang optimal dan membantu perawatan untuk

memilih intervensi yang efektif.

Ada beberapa tipe diagnosa keperawatan diantaranya tipe actual,

resiko, kemungkinan, sehat, sejahtera dan sindrom, yaitu :

1) Diagnosa Keperawatan Aktual
 Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah

menyajikan keadaan secara klinis yang telah divalidasi melalui

batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa

keperawatan aktual penulisannya adalh adanya pernyataan

masalah (P), adanya pernyataan evaluasi (E) dan adanya

pernyataan tanda dan gejala (Simptom).

2) Diagnosa Keperawatan Resiko
Menurut NANDA adalah keputusan klinis tentang individu,

keluarga atau komunitas, sangat rentan untuk mengalami istilah

diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan “resiko

terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk

menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang

memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat

terhadap pasien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan

karakteristik. Penulisannya adalah PE (Problem + Etiologi).

3) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA adalah pernyataan tentang masalah –

masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan,

dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya

tanda dan gejala utama faktor resiko.

4) Diagnosa Keperawatan Sehat – Sejahtera (Wellness)
Menurut NANDA adalah ketentuan klinis mengenai individu,

kelompok atau masyarakat dalam transisi dari tingkat

kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara

pembuatannya dengan menggabungkan pernyataan fungsi

positif dalam masing – masing pola kesehatan fungsional

 sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan

diagnosa keperawatan sehat menunjukkan terjadi peningkatan

fungsi kesehatan menjadi fungsi positif.

Menurut Nuarif (2015) diagnosa yang sering muncul pada Spinal

Cord Injury adalah sebagai berikut:

a. Risiko cedera yang berhubungan dengan penurunan

kesadaran, kerusakan mobilitas fisik

b. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan

kerusakan neuromuskular
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
d. Konstipasi yang berhubungan dengan gangguan persarafan

pada usus dan rectum

e. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

imobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer

f. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan

kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan

kesadaran, kehilangan control otot.

g. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep

diri
3. Perencanaan

Rencana keperawatan adalah suatu tahap dari proses keperawatan

yang meliputi proses penentuan prioritas dan metode yang akan digunakan

untuk penyelesaian masalah pasien. Tujuan dari perencanaan adalah

menyusun asuhan keperawatan berdasarkan respon pasien terhadap

masalah kesehatan baik yang aktual, resiko maupun potensial.

Perencanaan merupakan penghubung antara diagnosa dengan intervensi

keperawatan. Sehingga perawat dapat memilih dan memprioritaskan

masalah yang paling berpengaruh terhadap peningkatan, pemeliharaan dan

perbaikan status kesehatan pasien. Data ini diperoleh dari keluhan pasien

dan menggambarkan intervensi keperawatan terhadap suatu penyakit.

Adapun langkah perencanaan untuk mengevaluasi rencana

tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang perlu

diperhatikan :

a. Menentukan Prioritas
Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun “system” untuk

menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali.

Salah satu system yang biasa digunakan adalah Hirarki Maslow :

1) Kebutuhan Fisiologi : udara, nutrisi, cairan, nyeri, mobilitas,

eliminasi dan perawatan kulit

2) Kebutuhan rasa aman dan nyaman : perlindungan terhadap rasa

takut, infeksi, infeksi, suasana tempat tinggal dan pakaian.

3) Kasih sayang, seksualitas
4) Kebutuhan harga diri : prasaan menghargai diri sendiri
5) Aktualisasi diri
b. Menentukan Kriteria Hasil
Tujuan pasien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran

yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan pasien atau

keterampilan perawat.
Pedoman penulisan kriteria hasil :
S (Spesifik) yaitu harus pesifik dan tidak menimbulakn arti ganda
 M (Measurable) yaitu dapat diukur
A (Achiveable) yaitu tujuan harus dapat dicapai
R (Reasonable) yaitu tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan

secara ilmiah
T (Time) yaitu tepat waktu.

c. Menentukan Rencana Tindakan

NIC adalah standar intervensi yang dilakukan perawat secara

komperhensif, berdasarkan rist NIC berguna untuk dokumentasi

klinik. Dalam menentukan Intervensi menggunakan ONEC, yaitu:

O : Observasi
N : Nursing Treatment
E : Edukasi
C : Colaborasi
Rencana Keperawatan Pada Pasien Spinal Cord Injury adalah :

Tabel 1.1 Rencana Keperawatan Pada Pasien Dengan Spinal Cord Injury

(NANDA 2015 – 2017, NOC 2016, NIC 2016)

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Risiko cedera yang Setelah dilakukan Identifikasi Risiko

berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi risiko

dengan penurunan selama 3x24 jam Kontrol biologis, lingkungan

kesadaran, Risiko dapat teratasi dan perilaku serta

kerusakan dengan kriteria hasil : hubungan timbal

mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi balik

2. Rencanakan monitor
faktor risiko
2. Mengenali faktor risiko kesehatan

risiko individu dalam jangka

3. Menggunakan sistem
panjang
dukungan personal 3. Instruksikan faktor

untuk mengurangi risiko dan rencana

 risiko untuk mengurangi

faktor risiko
4. Kolaborasi dengan

individu atau

kelompok untuk

merencanakan

aktivitas

pengurangan risiko
2. Hambatan Setelah dilakukan Peningkatan Mekanika

mobilitas fisik yang tindakan keperawatan Tubuh

berhubungan selama 3x24 jam 1. Kaji mengenai

dengan kerusakan Pergerakan didapat mekanika tubuh dan

neuromuskular dengan kriteria hasil : latihan

2. Bantu untuk
1. Gerakan Otot
2. Gerakan Sendi mendemonstrasikan
3. Kinerja Pengaturan
posisi tidur yang
Tubuh
tepat
3. Edukasi pasien

tentang pentingnya

postur tubuh yang

benar untuk

mencegah terjadinya

kelelahan,

ketegangan atau

injuri
4. Kolaborasi dengan
 fisioterapi dalam

mengembangkan

peningkatan

mekanika tubuh

sesuai dengan

indikasi
3. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan tindakan keperawatan 1. Gali bersama

dengan agen cedera selama 3x24 jam Kontrol pasien faktor yang

fisik Nyeri dapat teratasi dapat menurunkan

dengan kriteria hasil : atau memperberat

1. Mengenali kapan nyeri

2. Berikan obat
nyeri terjadi
2. Menggambarkan analgesik untuk

faktor penyebab nyeri penghilang nyeri

3. Menggunakan 3. Ajarkan pasien

analgesik yang untuk mengurangi

dianjurkan nyeri secara non

4. Melaporkan nyeri
farmakologi
yang terkontrol 4. Kolaborasi dengan

pasien untuk

memilih tindakan

penurunan nyeri

non farmakologi

dan farmakologi
 sesuai dengan

kebutuhan
4. Gangguan Setalah dilakukan Manajemen Konstipasi

eliminasi tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan

konstipasi yang selama 3x24 jam gejala konstipasi

2. Monitor bising usus
berhubungan Eliminasi Usus didapat 3. Dukung

dengan gangguan dengan kriteria hasil : peningkatan asupan

persarafan pada 1. Pola Eliminasi cairan, jika tidak

2. Kemudahan BAB
usus dan rectum 3. Suara Bising Usus ada kontradiksi
4. Konstipasi 4. Instruksikan pada

pasien/keluarga

pada diet tinggi

serat
5. Konsultasikan

dengan dokter

mengenai

penurunan /

peningkatan

frekuensi bising

usus
5. Risiko kerusakan Setelah dilakukan Pengecekan Kulit

integritas kulit tindakan keperawatan 1. Monitor kulit untu

yang berhubungan selama 3x24 jam adanya ruam dan

dengan imobilisasi, Integritas Jaringan : Kulit lecet

2. Amati warna,
tidak adekuatnya dan Membran Mukosa
kehangatan,
 sirkulasi perifer didapat dengan kriteria bengkak, tekstur,

hasil : dan edema

3. Periksa pakaian
1. Tekstur
2. Perfusi jaringan yang terlalu ketat
3. Integritas Kulit 4. Ajarkan anggota
4. Lesi pada kulit
5. Pengelupasan kulit keluarga mengenai

tanda tanda

kerusakan kulit
6. Defisit perawatan Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri

diri yang tindakan keperawatan 1. Monitor kebutuhan

berhubungan selama 3x24 jam pasien terkait

dengan kelemahan Perawatan diri : dengan alat

neuromuskular, Kebersihan didapat kebersihan diri

2. Berikan bantuan
menurunnya dengan kriteria hasil :
sampai pasien
kekuatan dan 1. Mempertahankan
mampu melakukan
kesadaran, kebersihan mulut
2. Memperhatikan kuku perawatan mandiri
kehilangan control 3. Informasikan
tangan dan kuku kaki
otot 3. Mempertahankam kepada pasien /

kebersihan tubuh keluarga pentingnya

memelihara

kebersihan diri
4. Kolaborasi dengan

keluarga untuk

melakukan

perawatan diri
7. Ansietas Setelah dilakukan Pengurangan
berhubungan tindakan keperawatan Kecemasan

dengan ancaman selama 3x24 jam Tingkat 1. Gunakan

terhadap konsep Kecemasan didapatkan pendekatan yang

diri dengan kriteria hasil : tenang dan

1. Perasaan gelisah meyakinkan

2. Rasa takut yang 2. Berada disisi pasien

disampaikan secara untuk meningkatkan

lisan rasa aman dan

3. Peningkatan frekuensi
mengurangi
nadi
4. Peningkatan frekuensi ketakutan.
3. Dorong keluarga
pernapasan
untuk mendampingi

pasien dengan cara

yang tepat

4. Implementasi Keperawatan

Menurut Hutahaean (2010) pada tahap pelaksanaan tugas perawat

adalah membantu pasien untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Tahap ini dimulai setelah rencana keperawatan disusun. Perawat

melakukan implementasi setelah mengidentifikasi dalam rencana

asuhan keperawatan.

1) Tujuan Implementasi Keperawatan adalah :

a. Meningkatkan kesehtan pasien
b. Pencegahan penyakit
c. Pemulihan kesehatan pasien
d. Memfasilitasi koping pasien
 2) Kriteria Implementasi keperawatan adalah :
a. Bekerjasama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan
b. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meningkatkan

status kesehatan pasien

c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan

pasien
d. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan di

bawah tanggung jawabnya

e. Memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga mengenai

konsep, ketrampilan asuhan diri serta membantu pasien

memodifikasi lingkungan yang telah digunakan.

f. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan

berdasarkan respon pasien.

5. Evaluasi

Menurut Hutahaean (2010) evaluasi dapat didefinisikan tahap ahir dari

proses keperawatan dan merupakan tindakan intelektual untuk

melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh

diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah

berhasil dicapai. Evaluasi dilakukan dengan melihat respon pasien

terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat

menentukan tindakan yang diberikan selanjutnya.

Evaluasi dilakukan dengan pendekatan pada SOAP, yaitu :

S : data subjektif, data yang diutarakan pasien dan pandangannya

terhadap data tersebut

O : data objektif, data yang didapat dari hasil observasi peraat,

termasuk tanda dan fakta yang berhubungan dengan penyakit (meliputi

: data fisiologi, informasi dari pemeriksaan tenaga kesehatan)

A : analisis, analisa ataupun kesimpulan dari data subjektif dan objektif

P : perencanaan, pengembangan rencana segera atau yang akan datang

untuk mencapai status kesehatan pasien yang optimal.