Nama Sekolah : …………………………………………………………………

Status : Negeri / Swasta

NPSN
SK Pendirian Sekolah
Izin Operasional Sekolah :
Alamat Sekolah
Nomor Telp. Sekolah
: …………………………………………………………………
: Nomor : ...……………………………………………
Tanggal : ...……………………………………………
Nomor : ...……………………………………………
Tanggal : ...……………………………………………
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
JL. DR. Cipto Mangunkusumo No.99 Telp. (0231) 8804990 email : cabdin.wilx.disdikjabar@gmail.com
Kota Cirebon  45134
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
JL. DR. Cipto Mangunkusumo No.99 Telp. (0231) 8804990 email : cabdin.wilx.disdikjabar@gmail.com
Kota Cirebon  45134

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SARANA PRASARANA JENJANG SMK
Nama Sekolah :
__________________________________________
Kepala Sekolah :
__________________________________________
NIP :
__________________________________________
Wakasek Sarpras :
__________________________________________
NIP :
__________________________________________
Hari/Tanggal Monev :
__________________________________________
NO LAMPIRAN INSTRUMEN KEBERADAAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Program Kerja Wakil Kepala Sekolah Sarana Prasarana
2. RKAS
3. Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah Tahun 2018
4. Data KIB A s.d KIB F
5. Denah Bangunan
6. Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
7. Data Stok Opname Barang Pakai Habis

8. Tanah, Hak Milik, Luas ........................ Hibah, Luas ...................... .. Sewa, jika Sewa
Sewa dari ……....…… Luas...................... Biaya Sewa Rp.……...……… Sumber Dana ……........
9. Bangunan, Hak Milik, Luas .................... Hibah, Luas ....................... Sewa, jika Sewa
Sewa dari ……....…… Luas...................... Biaya Sewa Rp.……...……… Sumber Dana ……........
10. Bantuan Fisik Tahun 2017
APBD / JUMLAH
NO. JENIS BANTUAN KET
APBN DANA BANTUAN
1. Ruang Praktik Siswa (RPS)
2. Ruang Kelas Baru (RKB)
3. Rehab
4. Alat Praktik Siswa
5. Alat Peraga IPA
6. Laboratorium ..........................
7. Perpustakaan
8. Pengadaan Komputer
9. Pengadaan Meubeler
10. Bantuan Lainnya ........................

11. Proposal Pengajuan Bantuan Ada Tidak Ada

12. Laporan Penggunaan Dana Bantuan Ada Tidak Ada
13. Bantuan Fisik Tahun 2018
APBD / JUMLAH
NO. JENIS BANTUAN KET
APBN DANA BANTUAN
1. Ruang Praktik Siswa (RPS)
2. Ruang Kelas Baru (RKB)
3. Rehab
4. Alat Praktik Siswa
5. Alat Peraga IPA
6. Laboratorium ..........................
7. Perpustakaan
8. Pengadaan Komputer
9. Pengadaan Meubeler
10. Bantuan Lainnya ........................
14. Proposal Pengajuan Bantuan Ada Tidak Ada
15. Laporan Penggunaan Dana Bantuan Ada Tidak Ada
16. Kompetensi Keahlian

NO. KOMPETENSI KEAHLIAN AKREDITASI JUMLAH ROMBEL DAN SISWA

A/B/C TAHUN KELAS X KELAS XI KELAS XII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

CATATAN/SARAN

Cirebon, ……………………… 2018

Kepala .................................... Petugas Monev,

.......................................................... __________________________
NIP. NIP.