BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

1. Identitas Pasien:

Nama : Ny. R

Usia : 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lingkungan Jetis, RT01/RW04, Tanjung

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Guru

MRS : 3 Mei 2018

2. Keluhan Utama: Benjolan di leher kiri

3. Riwayat Penyakit Sekarang

– Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri sejak ±7

tahun lalu, Benjolan berukuran ±7cm , awal mula kecil kemudian tambah

membesar, Benjolan di leher sebelah kiri sejak ±7 tahun lalu,

– Nyeri (-)

– Sejak muncul benjolan pasien sulit menelan, dan merasa sesak jika

kelelahan.

– Palpitasi (-)
 – Mudah lelah (-)

– Berkeringat berlebihan (-)

– Gugup (-)

– Ma/mi biasa (+)  Nafsu makan baik

– Berat badan tetap

– Remor halus (-)

– BAK (+), BAB (+)

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini (+) 7 tahun.

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga: ibu dan saudara ibu pasien menderita kondisi yang

sama

6. Riwayat Penyakit Sosial

Pasien memasak dengan menggunakan garam menggunakan garam beryodium.

Tidak ada riwayat penggunaan obat, tidak merokok. Di sekitar rumah (tetangga)

tidak ada yang mengalami hal serupa.

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : compos mentis

 - Keadaan sakit : sakit ringan

- GCS : 4-5-6

2. Tanda vital :

- Tekanan Darah : 140/60 mmHg

- RR : 22 kali/menit

- Suhu : 36 oC

- Nadi : 80 kali/menit

3. Status Generalis

Kepala dan leher : Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),

dysepneu (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris.

- Palpasi : Tidak ada pelebaran ICS, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru dekstra dan sinistra

- Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing (-), Ronkhi (-), S1/S2 tunggal reguler,

gallop (-), murmur (-).

Abdomen

- Inspeksi : flat

- Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

 - Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

- Edema : superior(-/-), inferior (-/-)

- Sensorik : superior(+/+), inferior (+/+)

- Motorik : superior(5/5), inferior (5/5)

4. Status Lokalis

- Lokasi: region colli sinistra

- Inspeksi : tampak benjolan di regio colli sinistra ukuran Ø ± 7x5 cm, warna

kulit, oedem (-), ulkus (-), bergerak saat menelan (+)

- Palpasi : Massa berbatas tegas, nodul >1, konsistensi padat kenyal, nyeri (-)

2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap (26-04-2018):

RBC 4,35

HGB 10,5 ↓

HCT 33,8

MCV 78 ↓

MCH 24,1 ↓

MCHC 31,1 ↓

PLT 414 ↑
WBC 4,6

NEU 50,7

LYM 39,9

MON 6,4

EOS 2,7

BAS 0,3

LED 30 ↑

GDA 102

T: 9,1 detik C:

PPT 10,2 detik

T: 26,4 detik

APTT C: 27,8 detik

Creatinin 0,60 mg / dl

SGOT 12

SGPT 16
2.4 Diagnosis

Struma Multinodosa Non Toksik

2.5 Penatalaksanaan Awal

Infus RL 20tpm

Pro Tiroidektomi

2.6 Prognosis

Dubia at bonam

2.7 Follow up

Tanggal S O A P

04 Pre op: Benjolan di benjolan di regio colli Pre Op: Rencana: Tindakan

mei regio colli sinistra anterior sinistra, ikut Struma Subtotal

2018 bergerak saat menelan multinodus Tiroidektomi

a
TD = 130/70 mmHg

N = 70 kali/menit

RR = 20 kali/menit

Suhu = 36 oC

Post op : - Post op: Post Op: Post op: Infus RL

Pasca 20tpm
Luka tertutup kasa,
Subtotal
terpasang drain Inj Ketorolac
Tiroidekto
1x1amp
KU: baik
mi
Extra ondansetron
Akral hangat
 TD = 116/70 mmHg 1x1

N = 81 kali/menit

RR = 20 kali/menit

Suhu = 36 oC

05 Pasien mengatakan KU: baik Nyeri post Infus RL 20 tpm

mei nyeri luka operasi (- op

GCS: 4-5-6 Inj ketorolac
2018 ), mual (-), muntah
1x1amp
TD = 120/80 mmHg
(-), pusing (-), nyeri
(hari
telan (-), bicara (+) N = 88 kali/menit
ke-1
RR = 20 kali/menit
post

op) Suhu = 36,6 oC

Terpasang drain: terisi

darah 200cc

Konjungtiva anemis (-)

06 Pasien mengatakan KU: baik Nyeri post Infus RL:D5 20tpm

mei nyeri luka post op op

GCS: 456 Inj ketorolac 3x1
2018 berkurang, mual (-),
TD = 130/80 mmHg
muntah (-), nyeri
(hari
telan (-), serak N = 82 kali/menit
ke-2
ketika bicara (-) RR = 20 kali/menit
post

op) Suhu = 36,2 oC

Terpasang drain: berisi

darah 50cc

06 KRS
mei

2018
Struma Pre Tiroidektomi

Subtotal Tiroidektomi
Pasca Tiroidektomi