FORMULIR Pemeliharan Alat Medis RSUD Dr. Fauziah

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT
NAMA ALAT AUDIOMETRI MERK /TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
NO. INVENTARIS TANGGAL
KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN
KONDISI KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN No ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body & Fisik 15 Printer
2 Power Suply 16 Call Respone
3 Ruang Periksa 17 Lain‐lain,………………………………………
4 Microphone 18
5 head Set 19
6 Fungsi Tombol dan setting 20
7 Sound right Head Set 21
8 Sound Left Head Set 22
9 Accessories 23
10 Talk & Communication 24
11 Tone Switch 25
12 Set Up Auto 26
13 Set Up Manual 27
14 Output dB 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
TINDAKAN
No URAIAN TINDAKAN KETERANGAN
Dilakukan Tidak
1 Pembersihan exterior / luar alat
2 Kalibrasi / penyesuaian
3 Penggantian Spare Part yg rusak
4 Penggantian Assesories
5 Pembersihan interior/ bagian dalam alat
6 Pelumasan
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

No JENIS Ada Tidak Masih Berlaku Tidak Berlaku Keterangan
1 Petunjuk pengoperasian alat
2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas : Mengetahui Pemberi Tugas : Nama dan Paraf Pengguna Alat :
NAMA ALAT PHOTOTERAPHI BLUE LIGHT MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 switch Power lamp 17
4 Tiang lampu 18
5 Fitting Lampu 19
6 Kondisi Lampu 20
7 Reflector lampu 21
8 Indikator 22
9 Counter Timer 23
10 Counter Reset 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
4 Penggantian Assesories / Lampu
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7 Masa kerja lampu : ………………………….Jam
8 ( Masa kerja Efektif lampu ≤ 1000 Jam )
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BRANCART MERK /TYPE

KONDISI KONDISI
1 Body / fisik 15
2 Matras 16
3 Safety Belt 17
4 Pergerakan Ruas 18
5 Chasis Penyangga 19
6 Sistem Pengunci kaki 20
7 Roda‐roda 21
8 Pengunci Roda 22
9 Manuver Roda 23
10 Lain‐lain,………………………………………………. 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BREAST FEEDING MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power / Saklar 16
3 Motor Pump 17
4 Hasil Vaccum 18
5 Mekanik Vaccum 19
6 Lain‐lain,………………………………………………. 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT DENTAL UNIT MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
No No ITEM PEMERIKSAAN
1 Body / Fisik ITEM PEMERIKSAAN 15
2 Fungsi Dental Chair 16
3 Lampu periksa 17
4 Suction Unit 18
5 Compress Air 19
6 Hand Piece 20
7 Low Speed 21
8 High Speed 22
9 Light Curring 23
10 Intera Oral 24
11 Monitor 25
12 Film Viewer 26
13 Foot Switch 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Adjusment / penyesuaian
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT Electro Stimulator MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Kabel Koneksi elektrode 17
4 Fungsi Tombol 18
5 Setting output 19
6 Output Energy 20
7 Display Meter 21
8 Lampu Indikator 22
9 Fungsi Alarm 23
10 Setting Menu Program 24
11 Fuse 25
12 Safety Unit 26
13 Timer 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT Electro Teraphy MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
4 Fungsi Tombol 18
5 Setting output 19
6 Output Energy 20
7 Display Meter 21
9 Fungsi Alarm 23
10 Setting Menu Program 24
11 Fuse 25
12 Safety Unit 26
13 Timer 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT EXAMINATION LAMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Lamp Stand 17
4 Pergerakan Head lamp 18
5 Intensitas lampu 19
6 Reflektor lampu 20
7 Roda Stand 21
8 Batere Charger 22
9 Kondisi batere 23
10 Lain‐lain,………………………………………………. 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY FILM VIEWER
ITEM PEMERIKSAAN PERAWATAN
( Paraf & Nama )
( Paraf & Nama )

Replace Part
Cable Power
…………………..
Petugas
…………………
User
Cleanning
Intensitas
NO NOMER ID LOKASI TANGGAL CATATAN / KESIMPULAN
Cahaya
Switch
Fisik
Ketarangan : Diketahui Oleh

√ Kondisi Baik √ Dilakukan Koordinator
X Kondisi Tidak Baik ‐‐‐ Tidak dilakukan
NAMA ALAT INFRARED MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power / Saklar 16
3 Lampu IR 17
4 Timer 18
5 Standing Arm 19
6 Roda ‐ roda 20
7 Breaker Roda 21
8 Lain‐lain,………………………………………………. 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT DIATERMY MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
4 Fungsi Tombol 18
5 Setting energi 19
6 Output Energy 20
7 Display Meter 21
9 Fungsi Alarm 23
10 Roda ‐ roda 24
11 Fuse 25
12 Safety Unit 26
13 Timer 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT NEBULIZER PUMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Pressure Pump 17
4 Air Filter 18
5 Element Filter 19
6 Blower / Fan 20
7 Switch Power 21
8 Set & Asesoris 22
9 Lain‐lain,………………………………………………. 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT NEBULIZER ULTRASONIC MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Swicth Power 17
4 Indicator Lamp 18
5 Output Ultrasonic 19
6 Chamber 20
7 Control Ultrasonic 21
8 Asesoris 22
9 Lain‐lain,………………………………………………. 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT OBGYNECOLOGY CHAIR MERK /TYPE

KONDISI KONDISI
1 Body / fisik 15
2 Matras 16
3 Main Power /Power Supply 17
4 Asesories Tambahan 18
5 Chasis penyangga 19
6 Switch Kontrol 20
7 Pergerakan Naik ‐ Turun Bed 21
8 Pergerakan Naik ‐ Turun Sandaran kepala 22
9 Sistem Pengunci asesoris 23
10 Sistem Pengunci Roda 24
11 Roda‐roda 25
12 Ruas‐Ruas Pergerakan 26
13 Motor penggerak 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT OPERATING LAMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Kontrol panel 17
4 Pergerakan Head lamp 18
5 Intensitas lampu 19
6 Reflektor lampu 20
7 Pergerakan lengan 21
8 Pengaturan intensitas cahaya 22
9 Fokus lampu 23
10 Lain‐lain,………………………………………………. 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PULSE OXYMETRI MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15 Sensor SpO2
2 Kelengkapan Assesories 16 Lain ‐ lain,……………….
3 Kabel Power 17
4 Tombol Power 18
5 Tombol Kontrol 19
6 Tampilan layar 20
7 Lampu indikator 21
8 Alarm Indikator 22
9 Batere Indikator 23
10 Batere Pack 24
11 System Setup 25
12 Parameter SpO2 26
13 Sound 27
14 Kabel SpO2 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PARAFIN BATH MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Setting temperatur 17
4 Heater 18
5 cairan parafin 19
6 Output temperatur parafin 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PATIENT MONITOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Dudukan alat 15 Parameter SPO2
2 Body / Chasing 16 Parameter Temperatur
3 Kelengkapan Assesories 17 Parameter Respirasi
4 Kabel Power 18 Parameter CO2
5 Tombol Power 19 Printer
6 Tombol Kontrol 20 Network
7 Tampilan layar 21 Lain‐lain,………………………………………
11 Batere Pack 25
12 System Setup 26
13 Parameter ECG 27
14 Parameter NiBP 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Pelumasan
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PENDANT MERK /TYPE

p
KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Pergerakan lengan 16
3 Dudukan / Lengan Monitor 17
4 Outlet AC Power 18
5 Outlet UPS Power 19
6 Outlet Air Medic 20
7 Outlet Vaccum Medic 21
8 Outlet Oksigen 22
9 Outlet Nitro Oxide 23
10 Outlet AGGS 24
11 Outlet Tool Air 25
12 Infuse Stand 26
13 Lain‐lain,………………………………………………. 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PHOTOTERAPHI BILLIBLANKET MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power 16
3 Mode Selector 17
4 Light source 18
5 Transilluminator Cable 19
6 Pad Assembly 20
7 Lamp Bracket 21
8 Air Flow 22
9 Lain‐lain,………………………………………………. 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pengencangan baut
4 Penggantian Assesories / Lampu
5 Lain‐lain,……………………………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT REGULATOR VACCUM & BOTTLE
ITEM PEMERIKSAAN PERAWATAN
( Paraf & Nama )
( Paraf & Nama )

REG SETTING
Petugas
…………………..
SWITCH REG
Replace Part
User
KONECTOR
NO NOMER ID LOKASI TANGGAL CATATAN / KESIMPULAN
Cleanning
BOTTLE
METER
FISIK

Koordinator
√ Kondisi Baik √ Dilakukan
X Kondisi Tidak Baik ‐ Tidak dilakukan
NAMA ALAT TENSIMETER AIR RAKSA MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / fisik 5 Kran air raksa
2 Balon 6 Air Raksa
3 Kran Balon 7 Rak Penempatan asesoris
4 Manset 8 Pegangan Kaca
5 Angka dan Garis ukur 9 Lain‐lain,………
TINDAKAN PENGUKURAN
SET HASIL Selisih Koreksi Toleransi SET HASIL Selisih Koreksi Toleransi
No No
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) ( mmHg ) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (%)
1 0 ±3 6 140 ±3
2 60 ±3 7 160 ±3
3 80 ±3 8 180 ±3
4 100 ±3 9 200 ±3
5 120 ±3 10 220 ±3
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain,……………………………………………….
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BABY WEIGHT SCALE MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / fisik 5 Zero Set Point
2 Display ukuran 6 Mistar / pengukur tinggi badan
3 Fungsi Tombol 7 Lain‐lain,………………….
4 Sensitifitas 8
5 Batere 9
TINDAKAN PENGUKURAN
No No
( gr ) ( gr ) ( gr ) ( gr ) (%) (gr) (gr) (gr) (gr) (%)
1 200 ± 5% 6 5000 ±5%
2 500 ± 5% 7 10000 ±5%
3 1000 ± 5% 8
4 2000 ± 5% 9
5 3000 ± 5% 10
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain,……………………………………………….
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT TIMBANGAN BAYI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL TERA (KG)
( Paraf & Nama )
( Paraf & Nama )

Petugas
BATERE
POWER /
UNIT /
User
PANEL
DISPLAY
ZERO SET POIN

NO MODEL NO SERI TANGGAL CATATAN / KESIMPULAN
S
SENSITIFITA
LOKASI 1 2 3 4 ……..
R
MISTA
FISIK

Koordinator
√ Kondisi Baik
X Kondisi Tidak Baik
‐ Tidak tersedia
NAMA ALAT ADULT WEIGHT SCALE MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
4 Sensitifitas 8
5 Batere 9
TINDAKAN PENGUKURAN
No No
( kg ) ( kg ) ( kg ) ( kg ) (%) ( kg ) ( kg ) ( kg ) ( kg ) (%)
1 20 ± 5% 6 120 ±5%
2 40 ± 5% 7 140 ±5%
3 60 ± 5% 8
4 80 ± 5% 9
5 100 ± 5% 10
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain,……………………………………………….
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT TIMBANGAN DEWASA
ITEM PEMERIKSAAN HASIL TERA (KG)
( Paraf & Nama )
( Paraf & Nama )

Petugas
BATERE
POWER /
UNIT /
User
PANEL
DISPLAY
ZERO SET POIN

NO MODEL NO SERI TANGGAL CATATAN / KESIMPULAN
S
SENSITIFITA
LOKASI 20 40 80 100 ……..
R
MISTA
FISIK

Koordinator
√ Kondisi Baik
X Kondisi Tidak Baik
‐ Tidak tersedia
NAMA ALAT ULTRASONOGRAPH MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15 Koneksi Video
2 Kelengkapan Assesories 16 Printer
3 Kabel Power 17 Scroll Ball
4 Tombol Power 18 Roda,Rem dan Manuver
5 Start Up 19 CD ROM
6 Display Setting 20 Kipas Mesin
7 Keyboard 21 Lain‐lain,…….
8 Tombol Kontrol 22
9 Fungsi System Operasi 23
10 Probe 1 24
11 Probe 2 25
12 Probe 3 26
13 Sound 27
14 Koneksi LAN 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan filter
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY DENTAL MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
X‐AY Temperature °C Kelembaban ( % Humidity ) Power Phase ( Phase ) Tegangan ( Volt )
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15
2 Tombol Power 16
3 Start Up 17
4 Remote Control 18
5 Set Up Control 19
6 Display 20
7 Output X‐ray 21
8 Mode Operasi 22
9 Tube Rotation 23
10 Casette Holder 24
11 Error Code 25
12 Koneksi Kabel 26
13 Lain‐lain,………………………………………………. 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY KONVENSIONAL MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15 Moving Lock System
2 Control Power Panel 16 Limit switch Function
3 Control Console 17 Bucky Stand
4 Display Control 18 Output X‐ray
5 Mode Operation set Up 19 Hasil x ray Print
6 Generator HTT 20 Emergency Stop Function
7 Tube 1 Function 21 Lain‐lain,……………
8 Tube 2 Function 22
9 Conecting Cable 23
10 Shielding Cable 24
11 Colimator 25
12 Cassette Holder 26
13 Standing Tube Rail 27
14 Mechanical Rotating Tube 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY Mammografi MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15 Emergency Stop
2 Line Power 16 Lain‐lain,…………………….
3 Remote Control 17
4 Display panel 18
5 Operating Mode Set Up 19
6 Hand Swicth 20
7 Foot Switch 21
8 Control Lock 22
9 Mechanical Rotation 23
10 Connecting Cable 24
11 Collimator 25
12 Cassette Holder 26
13 Compression UP / Down 27
14 Output X‐ray 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY Mobile MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15
2 Line Power 16
3 Start Up 17
4 Display 18
5 Key Pad Function 19
6 Operting Mode Set Up 20
7 HTT Cable 21
8 Arm Tube 22
9 Colimator 23
10 Moving Tube 24
11 Lock Caster & Caster 25
12 X‐ray Ouput 26
13 Fan / Blower 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY PANORAMIC MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15
2 Tombol Power 16
3 Start Up 17
4 Remote Control 18
5 Set Up Control 19
6 Display 20
7 Output X‐ray 21
8 Mode Operasi 22
9 Tube Rotation 23
10 Casette Holder 24
11 Error Code 25
12 Koneksi Kabel 26
13 Lain‐lain,………………………………………………. 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT AUTO CHART PROJECTOR MERK /TYPE TOPCON ACP‐8

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power / Cable power conection 16
3 Fuse & Fuse Holder 17
4 Sensor respon 18
5 Remote Control function 19
6 Mounting Bracket 20
7 Lamp condition 21
8 Lens condition 22
9 Chart movement 23
10 lain‐lain,…………………… 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan lensa
4 lain‐lain,……………………
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BABY INCUBATOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15 Water Reservoir
2 System door & Lock Door 16 Air Filter
3 Main Power Supply 17 Blower
4 Start Up 18 Batere
5 Display 19 Lain‐lain,…………
6 Key Pad 20
7 Mode Operation Setup 21
8 Output Heatting 22
9 Temperatur Sensor 23
10 Output Humidity 24
11 Sensor Humidity 25
12 Over Heating limit Function 26
13 Alarm 27
14 Skin Temperatur Sensor 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan / Ganti Filter udara
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BABY INCUBATOR MERK /TYPE CP 2000

LOKASI ALAT NICU NO. SERI HDEM50006
KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
6 Key Pad 20
13 Alarm 27
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
6 Key Pad 20
13 Alarm 27
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
6 Key Pad 20
13 Alarm 27
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

LOKASI ALAT SHOREA NO. SERI HDEM50009
KONDISI LINGKUNGAN
SHOREA
KONDISI KONDISI
6 Key Pad 20
13 Alarm 27
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BABY INCUBATOR MERK /TYPE Air Bone 750i

LOKASI ALAT SHOREA NO. SERI EA158
KONDISI LINGKUNGAN
SHOREA
KONDISI KONDISI
6 Key Pad 20
13 Alarm 27
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
7 Lain‐lain,……………………………………………….
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PATIENT BED ELECTRIC

ITEM PEMERIKSAAN PERAWATAN (Paraf / Nama ) (Paraf / Nama )
bed
Mechanical
Crank
Manual
Setting
Mode
n
Pembersiha
SteerSide
Lock &
Replace Part
Main Power
NO Model Serial No. LOKASI TANGGAL CATATAN / KESIMPULAN
n
Pelumasa
Stand
Polel
d
Motorize
USER PETUGAS
Rail
s
Matra
Whee
Ketarangan : PENGISIAN KODE PADA KOLOM PEMERIKSAAN PENGISIAN KODE PADA KOLOM PERAWATAN Diketahui Oleh
B = Baik R = Rusak X = Hilang 0 = Tidak tersedia √ = Dilakukan ‐‐ = Tidak dilakukan Koordinator
NAMA ALAT BED PAN WASHER MERK /TYPE GETINGE 1200

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Filter incoming
2 Main Power / Cable power conection 16 Door Seal
3 Fuse & Fuse Holder 17 Door Lock
4 Display Monitor 18 Other,……………..
5 Mode Operation System 19
7 Water temperatur incoming ( 45 ⁰C‐60⁰C ) 21
8 Valve Hot water & Cold water 22
9 Dosing Pump 23
10 Main Pump 24
11 Tank 25
12 Hose 26
13 Rotating Nozle 27
14 Fixed Nozel 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan dalam alat
4 Pemberishan Tangki
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT CR Unit MERK /TYPE KODAK Direct View CR 800/900

LOKASI ALAT NO. SERI CR‐001
KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Lain‐lain,…………
4 PC Unit 18
5 Keyboard 19
6 Mouse 20
7 PC Monitor Display 21
8 Scanner Barcode 22
9 Touch Screen Function 23
10 Program Operation 24
11 Scanner Film 25
12 Display scanner unit 26
13 Touch Screen display scanner Function 27
14 Image Quality 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT DEFIBRILLATOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15 Output energy
2 Kelengkapan Assesories 16 Paddle elektrode
3 Kabel Power 17 Lain ‐ lain,………………
4 Tombol Power 18
5 Tombol Kontrol 19
6 Tampilan layar 20
10 Batere Pack 24
11 System Setup 25
12 Parameter ECG 26
13 Printer 27
14 Kabel Lead Wire 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT HEAD LAMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Troley 17
5 Light Adjusment Dial function 19
6 Power Output Cable & Socket 20
7 Headband rear & Top fixing knob function 21
8 Eye Piece Condition 22
9 Main Lifting Knob Function 23
10 Lamp condition 24
11 cable clamp condition 25
12 lain‐lain,…………………… 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan lensa
4 Pelumasan mekanik
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT INFANT WARMER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body & Chasing 15
2 Main Power Supply & cable 16
3 Display 17
4 System Setup 18
6 Key pad function 20
7 Output Warmer 21
8 Teraphy Lamp 22
9 Temperatur Control 23
11 Skin Temperatur Probe 25
12 Over Heat Limit function 26
13 Blender gas Unit 27
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT INFANT WARMER MERK /TYPE IWS 3300

LOKASI ALAT NICU NO. SERI HCCM50090
KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
1 Body & Chasing 15
3 Display 17
4 System Setup 18
7 Output Warmer 21
8 Teraphy Lamp 22
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
1 Body & Chasing 15
3 Display 17
4 System Setup 18
7 Output Warmer 21
8 Teraphy Lamp 22
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
1 Body & Chasing 15
3 Display 17
4 System Setup 18
7 Output Warmer 21
8 Teraphy Lamp 22
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

KONDISI LINGKUNGAN
NICU
KONDISI KONDISI
1 Body & Chasing 15
3 Display 17
4 System Setup 18
7 Output Warmer 21
8 Teraphy Lamp 22
14 Lain‐lain,………………………………………………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT INFUSION PUMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15
2 Power Supply 16
3 Pole Clamp 17
4 Batere Pack 18
5 Display 19
6 Control Key Pad 20
7 Self Test 21
8 Program Menu 22
9 System Setup 23
10 Compatibility infusion Set 24
11 Pluger 25
12 Door Oper & Close function 26
13 Sensor ‐ sensor safety 27
14 Lain ‐ lain,……………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT KURSI RODA MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Seat / Tempat duduk 15
2 Roda utama 16
3 Roda stir 17
4 Rem / pengunci roda 18
5 Sandaran tangan 19
6 Sandaran punggung 20
7 Rangka 21
8 Sandaran kaki 22
9 Pijakan kaki 23
10 Hand Grib 24
11 Posisi saat dilipat 25
12 Kait pengunci posisi kaki 26
13 Lain‐lain,………………………………………………. 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain,……………………………………………….
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT OPERATING TABLE MERK /TYPE

KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Reverse Posision Function
2 Matras 16 Reset Function
3 Power Cable Conection & Main Power 17 Remote Function
4 Mechanical movement 18 Remote Cable Conection
5 Chasis Penyangga 19 Batere condition
6 Lock system 20 Mounting plate
7 Wheel 21 Motorized Condition
8 Wheel Lock 22 Max. Load test Normal Potition (250 kg)
9 Wheel Manuver & Steer 23
10 Normal Potition Function 24
11 Up / Down Potition Function 25
12 Tren / Rev Potition Function 26
13 Tilt Left / Tilt Right Fuction 27
14 Back Up / Back Down Fuction 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Pengencangan baut
5 Pelumasan
6 Lain‐lain,……………………………………………….
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT AUTO REFRACTOMETER MERK /TYPE TOPCON KR 8800

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Measurement switch function
2 Main Power / Cable power conection 16 Measurement Result
3 Fuse & Fuse Holder 17 Clamping knop ( for movement )
4 Display Monitor 18 lain ‐ lain,………………………..
5 Control Lever Function 19
6 Clamping Knop Function 20
7 Control panel switch 21
8 Menu setting 22
9 Print Function 23
10 IQL Function 24
11 Graphic print 25
12 Target Image observation function 26
13 Fixation target brighness function 27
14 Cylinder display selection function 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Measuring adjust
4 Pembersihan lensa
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT OPTIK BIOMETRI MERK /TYPE BIOLINE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Probe 17
4 Program setup 18
5 Printer 19
6 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan lensa
4 Pelumasan mekanik
5 Adjusting knob
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT OPTHALMIC UNIT MERK /TYPE TOPCON IS‐600

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
4 Control Board Condition 18
5 Up / Down Chair Function 19
6 Communication to ACP‐8 20
7 Lamp Regulation Function control 21
8 Instrument ( VT 10 & SL D7) reg. Control 22
9 Limit Switch chair control 23
10 Back Up / Down chair control 24
11 Seat condition 25
12 Foot Step Condition 26
13 Max. Load Testing ( 175 kg ) 27
14 lain‐lain,…………………… 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pelumasan mekanik
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT INDIRECT OPHTALMOSCOPE MERK /TYPE TOPCON 1D‐10

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
4 Light Adjusment Dial function 18
5 Power Output Cable & Socket 19
6 Headband rear & Top fixing knob function 20
7 Eye Piece Condition 21
8 Main Lifting Knob Function 22
9 Filter Change lever function 23
10 Aperture change lever function 24
11 Lamp condition 25
12 cable clamp condition 26
13 lain‐lain,…………………… 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan lensa
4 Pelumasan mekanik
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT SLIT LAMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Table unit
2 Main Power / Cable power conection 16 Up / Down Table Function
3 Illumination Lamp Condition 17 Camera Unit
4 Control Lever function 18 Lain‐lain,……………………….
5 Arm Locking knob function 19
6 Brightness adjusment knob function 20
7 Magifation selector function 21
8 Photo switch condition 22
9 Centering Knob Function 23
10 Filter selector lever function 24
11 Lens condition 25
12 BaseLocking knob function 26
13 Socket lamp condition 27
14 Mirror condition 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Pembersihan lensa
4 Pelumasan mekanik
5 Adjusting knob
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT COMPUTERIZED TONOMETER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Measurement switch function
2 Main Power / Cable power conection 16 Measurement Result
3 Fuse & Fuse Holder 17 Clamping knop ( for movement )
4 Display Monitor 18 lain ‐ lain,………………………..
5 Control Lever Function 19
6 Clamping Knop Function 20
7 Control panel switch 21
8 Menu setting 22
9 Print Function 23
10 Air Check Function 24
11 Auto / Manual function 25
12 Measuring nozzle condition 26
13 Up / Down switch 27
14 Range switch 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
2 Measuring adjust
4 Pembersihan lensa
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT SCRUB STATION MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Soap Switch
2 Main Power / Cable power conection 16 Soap Pump
3 Fuse & Fuse Holder 17 Soap Bottle
4 Temperatur control 18 Other,……………..
5 Timming Control 19
6 Cool water Incoming 20
7 Hot Water Incoming 21
8 Hose Conection 22
9 Valve incoming 23
10 Mixing Valve 24
11 Water Tank 25
12 Valve Outlet 26
13 Water Filter 27
14 Water Switch valve outlet 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Penggantian Water Filter
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT SYRINGE PUMP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Chasing 15
2 Power Supply 16
3 Pole Clamp 17
4 Batere Pack 18
5 Display 19
6 Control Key Pad 20
7 Self Test 21
8 Program Menu 22
9 System Setup 23
10 Compatibility Syringe Set 24
11 Pluger 25
12 Door Oper & Close function 26
13 Sensor ‐ sensor safety 27
14 Lain ‐ lain,……………. 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ANGIOGRAFI unit MERK /TYPE GE OEC Fluorostar

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Examination Lamp
2 Main Power / Panel Power Unit 16 InterCom
3 UPS 17 Lain ‐ lain,…………….
4 Start UP 18
5 Control Console C‐arm 19
6 Monitor Console 20
7 Monitor Ceilling 21
8 Operation Mode 22
9 Key pad & Knob C‐arm Function 23
10 Movement C‐Arm 24
11 Output Image Quality 25
12 Control Console Table 26
13 Key pad & Knob Table Function 27
14 Movement Table 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT X‐RAY C‐ARM MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Tube side Laser Aimer
2 Main Power / Cable power conection 16 II side Laser Aimer
3 Locking Pedals 17 Thermal Printer
4 Wig Wag 18 DICOM
5 Cross Arm movement 19 Monitor Cart
6 Flip Flop movement and Pivot lock 20
7 C‐arm Radial movement 21
8 Steering Handle 22
9 Inspect tightness of the X‐ray generator 23
10 Fan 24
11 Hardware buttons 25
12 Touch screens (both sides) 26
13 CD/DVD‐Rom Test 27
14 USB Test 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ANAESTHESI MACHINE MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Vaporizer housing
2 Main Power / Panel Power Unit 16 Vaporizer output
3 Ventilatory Unir 17 lain ‐ lain……………..
4 Display Monitor 18
5 Self test/ Start up Program 19
6 Operation Mode 20
8 Expiratory Inlet 22
9 Gas Connection 23
10 Expiratory Flow Sensor 24
11 Circuit Tubing set 25
12 Spirometri 26
13 Inspiratory Outlet 27
14 Cart & Caster 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT STERILLIZER AUTOCLAVE MERK /TYPE Tuttnauer

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Limit switch Vacum
2 Main Power & Cable 16 Temperatur
3 Kontrol Panel 17 Selenoide Valve
4 Display Panel 18 Water Supply
5 Startup mode 19 Water Control
6 Operating mode 20 Safety Valve
7 System Doorlock 21 Connecting cable Heater
8 Pressure Gauge 22 Sterillization Process
9 Vaccum Gauge 23 Printer
10 Timer 24 Other,……….
11 Door Gasket 25
12 Compress Pump 26
13 Vaccum Pump 27
14 Limit Switch Pressure 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT PATIENT BED MANUAL
Board
Head & Foot
bed
Mechanical
Crank
Manual
n
Pembersiha
Replace Part
Steer
Wheel
system
Lock
USER PETUGAS
Lock
Wheel
n
Pelumasa
Stand
Pole
Rail
Side
Wheel
NAMA ALAT NIBP MONITOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic 15
2 Main Power 16
3 Display Parameter 17
4 Operating system 18
5 Manset NIBP 19
6 Tubing Manset 20
7 Pump Working 21
8 Control Button 22
9 NIBP Measuring result 23
10 Alarm Control / Alarm Idication 24
11 Print 25
12 Lain‐lain 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT BLOOD WARMER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power / Switch Power 16
3 Heater 17
4 Thermostat 18
5 Temperatur output 19
6 Lain‐lain ….. 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT CENTRIFUGE LAB MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main Power & Cable 16
3 Control Key pad 17
4 Display 18
5 Door Switch 19
6 Rotor 20
7 Sample Case 21
8 Speed Control 22
9 Timer Control 23
10 Brake Centrifuge 24
11 Other,….. 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT C‐PAP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic Stand 15
2 Main Power Humidifier 16
3 MIXER O2 17
4 FiO2 Control 18
5 % O2 Control 19
6 Tubing Circuit 20
7 Humidifier Unit 21
8 Pressure Meter 22
9 Flow Meter 23
10 Acessories 24
11 Lain‐lain 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT CTG ( CARDIOTOCOGRAPH ) MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Mark /offset
2 Main Power & Cable 16 UA Reference
3 Control Key pad 17 Other,………………
4 Display 18
5 Time Control 19
6 Volume Sound Control 20
7 Setup Mode Control 21
8 Probe Doppler 22
9 Probe Toco 23
10 FHR Result 24
11 Limit Alarm 25
12 Connector probe 26
13 Recording 27
14 Printed 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT CRYSTAL DERMABRASI MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Control Key pad 17
4 Display 18
5 Operating Mode 19
6 Crystal chamber 20
7 Hand Piece 21
8 Output Crystal 22
9 other,……….. 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ECG ( Electrocardiograph ) MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Lead Wire Cable 17
4 Key pad 18
5 Display 19
6 Output Lead 20
7 Alarm Indication 21
8 Setup Program 22
9 Output Print 23
10 Lain‐lain………… 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ENT UNIT MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Chair Physic 15 lain ‐ lain………………………
2 Main Power / Swicth Power 16
3 Foot Switch 17
4 Chair Movement " Up & Down " 18
5 Char Movement " Rest " 19
6 Foot Step Movement 20
7 Head Rest Movement 21
8 ENT Machine Physic 22
9 Instrument / Acessories 23
10 Suction 24
11 Sprayer 25
12 Air Dryer 26
13 Automatic Holder Switch 27
14 Display / Meter 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ESU ( Electrosugery Unit ) MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 Foot Switch
2 Main Power / Switch Power 16 lain ‐ lain………………………
3 Display 17
4 Key Pad function 18
5 Energy Setting 19
6 Hand Piece 20
7 Plate Electrode 21
8 Output Energy Bipolar 22
9 Output Energy Monopolar 23
10 Hand Piece Switc 24
11 Cut mode 25
12 Coag Mode 26
13 Sound 27
14 Alarm Indicator 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ESWL ( Electro Short Wave Lithotripter ) MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic 15 USG Operation Setup
2 Main Power C‐Arm 16 Ultrasound Probe Movement
3 Display 17 Membran
4 Key Pad 18 Main Power Lithotripter Unit
5 Automatic Operation Mode 19 Inter Conection Unit
6 Manual Operation Mode 20 Water Lithotriptor
7 Monitor 21 Litotripter Unit
8 Image Quality 22 Water Pressure setiing
9 Lamp Indicator & Alarm 23 Power Lithotripter Setting
10 Printer 24 Output Lithotripter
11 C‐Arm Movement 25 Main Power Table
12 Cross shooting point accuration 26 Table Movement System
13 Main Power USG 27 Kontrol Table
14 USG Display Image 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Penggantian Air Lithotription Unit
5 Lain‐lain
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT FETAL DOPPLER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic 15
3 Display 17
4 Output Doppler 18
5 Sound 19
6 Probe Doppler 20
7 Lain‐lain…………… 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain……………………………
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT FREEZER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
2 Main power/Switch Power 16
3 Display suhu 17
4 Motor blower 18
5 Timer switch 19
6 Thermostat 20
7 Heater 21
8 Compressor 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT HOLTER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic PC 15
2 Main Power Computer Unit 16
3 Main Power Monitor 17
4 Operating System Computer 18
5 Operating Program Mars PC 19
6 Holter Module Condition 20
7 Batere Module 21
8 Inter Connection/Comunication 22
9 UP Load Data 23
10 Down Load Data 24
11 Storage data patien 25
12 Lead Wire 26
13 Lain‐lain…………………………… 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain……………………………
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT INKUBATOR LAB MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Display suhu 17
4 Thermostat control 18
5 Heater 19
6 Output Heating 20
7 Lain‐lain…………………….. 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT MATRAS ANTIDECUBITUS MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Matras 17
4 Tubing Conection 18
5 Pump Machine 19
6 Control 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT MIKROSKOP MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 lampu penerang objek 17
4 lensa binokuler 18
5 lensa objek 19
6 penggerak objek 20
7 Lain‐lain,……………………. 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT MRI ( MAGNETIC RESONANCE IMAGING ) MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Main Power Panel 15 Warming Up Process
2 UPS Unit 16 Calibrating Process
3 Power Generator 17 Chiller system
4 Gantry Unit 18 Other,………….
5 Table Unir 19
6 ECG Unit 20
7 Control Console Operator 21
8 Injector Unir 22
9 Start Up System 23
10 Communicating System 24
11 Output Magnet 25
12 Image Quality 26
13 Room Condition 27
14 Operating Mode System 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT REFRIGERATOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Display suhu 17
4 Motor blower 18
5 lampu penerang 19
6 Timer Switch 20
7 Thermostat 21
8 Heater 22
9 Compressor 23
10 Lain‐lain,……………………. 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT Instalasi RO MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Instalation Condition 15 Leakage Instalation
2 Raw Water Condition 16 Pressure Out Raw water Pump
3 Valve limit Raw Water 17 Pressure In Catridge Filter
4 Transfer Pump 18 Pressure In RO Filter
5 Carbon Filter Catridge 19 Volume Output RO Water
6 Sand Filter Tube Selection Valve ( manual ) 20 Limit Switch RO Water Tank
7 Carbon Filter Tube Selection Valve ( manual ) 21 Circulation Pump
8 Automatic Operating Valve Softener Tube 22 Distribution Pump
9 Filter Catridge 5 Micron 23 Lain ‐ lain……………..
10 Filter Catridge 1 Micron 24
11 Carbon Filetr Catridge 10 " 25
12 RO Filter 26
13 RO Pump 27
14 UV Lamp 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
1 Penggantian Filter
2 Pembersihan / Backwash Tube Filter
3 Penggaraman
4 Penggantian Komponen
5 Pembersihan Tangki
6 Lain‐lain…………………………
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ROLER MIXER MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Motor penggerak 17
4 Indikator 18
5 Timer 19
6 Lain‐lain,………………. 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT ROTATOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Timer control 17
4 Speed control 18
5 Breaker 19
6 Rotor 20
7 Lain‐lain…… 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain……..
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT SPIROMETRI MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic 15
2 Main Power 16
3 Display 17
4 Set up Mode Operation 18
5 Sensor 19
6 Output Grafik 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT STRECHER
Board
Head & Foot
bed
Mechanical
Crank
Manual
n
Pembersiha
Replace Part
Steer
Wheel
system
Lock
USER PETUGAS
Lock
Wheel
n
Pelumasa
Stand
Pole
Rail
Side
Wheel
NAMA ALAT SUCTION PORTABLE MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic 15 Lain‐lain……………….
2 Main Power 16
3 Motor Pump 17
4 Control Knob 18
5 Switch Control 19
6 Vaccum Meter 20
7 Bottle 21
8 Troley 22
9 Tubing 23
10 Connector Tubing 24
11 safety valve limit 25
12 Bacteria Filter 26
13 Air Filter 27
14 Output Power Suction 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Penggantian Filter
5 Lain ‐ Lain…………………………….
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT TIMBANGAN LAB MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
4 Sensitifitas 8
5 Batere 9
TINDAKAN PENGUKURAN
No No
( mgr ) ( mgr ) ( mgr ) ( mgr ) (%) (mgr) (mgr) (mgr) (mgr) (%)
1 ± 5% 6 ±5%
2 ± 5% 7 ±5%
3 ± 5% 8
4 ± 5% 9
5 ± 5% 10
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain,……………………………………………….
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT TONOPORT NIBP MONITOR MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Physic PC 15
2 Main Power Computer Unit 16
3 Main Power Monitor 17
4 Operating System Computer 18
5 Operating Program Mars PC 19
6 Holter Module Condition 20
7 Batere Module 21
8 Inter Connection/Comunication 22
9 UP Load Data 23
10 Down Load Data 24
11 Storage data patien 25
12 NIBP Result 26
13 Lain‐lain…………………………… 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain……………………………
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT VENTILATOR MERK /TYPE
KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15 battere
2 Main Power / Switch Power 16 compressor internal
3 Selftest 17 lain‐lain …..
4 Operating set up 18
5 Alarm function 19
6 Flow tranduser 20
7 Oxygen sensor 21
8 Expirasi valve 22
9 Display parameter 23
10 Control knob 24
11 Breathing circuit 25
12 Heater wire 26
13 Humidifier 27
14 Nebulizer output 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT WARMER BLOW MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Heater 17
4 Heater control 18
5 Thermostat 19
6 Display suhu 20
7 Motor blower 21
8 Tubing Output 22
9 Temperatur output 23
10 Lain‐lain ….. 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT WATERBATH MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Body / Fisik 15
3 Heater 17
4 Heater control 18
5 Thermostat 19
6 Display suhu 20
7 Drain 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….
NAMA ALAT CT SCAN MERK /TYPE

KONDISI LINGKUNGAN
KONDISI KONDISI
1 Main Power Panel 15 Warming Up Process
2 UPS Unit 16 Calibrating Process
3 Power Generator 17 Other,………….
4 Gantry Unit 18
5 Table Unir 19
6 ECG Unit 20
7 Control Console Operator 21
8 Injector Unir 22
9 Start Up System 23
10 Communicating System 24
11 Output Xray 25
12 Image Quality 26
13 Room Condition 27
14 Operating Mode System 28
TINDAKAN
Dilakukan Tidak
4 Lain‐lain
5
6
7
8
9
10
11
12

2 Label Pengujian
3 Lain‐lain,……………………………………………….

FORMULIR Pemeliharan Alat Medis RSUD Dr. Fauziah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR Pemeliharan Alat Medis RSUD Dr. Fauziah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT AUDIOMETRI MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT PHOTOTERAPHI BLUE LIGHT MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT BRANCART MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT BREAST FEEDING MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT DENTAL UNIT MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT Electro Stimulator MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT Electro Teraphy MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT EXAMINATION LAMP MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT X‐RAY FILM VIEWER

ITEM PEMERIKSAAN PERAWATAN

( Paraf & Nama )

( Paraf & Nama )

Ketarangan : Diketahui Oleh

NAMA ALAT INFRARED MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT DIATERMY MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT NEBULIZER PUMP MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT NEBULIZER ULTRASONIC MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT OBGYNECOLOGY CHAIR MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT OPERATING LAMP MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT PULSE OXYMETRI MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT PARAFIN BATH MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT PATIENT MONITOR MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT PENDANT MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :

NAMA ALAT PHOTOTERAPHI BILLIBLANKET MERK /TYPE

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

CATATAN DAN KESIMPULAN :