IDENTIFIKASI PASIEN TB - MDR

No. Dokumen : ...../DT/PKM-SKW/..../2018

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : ........

Halaman : 1/1

UPT Cecep Hamzah, S.Kep.Ners.,MM

PUSKESMAS Pembina
NIP. 19670108 198902 1 001
SUKAWENING
( …………………………………………………………………. )

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah Petugas memberi penjelasan kepada pasein sesuai
dengan kriteria penyakitnya ?

2 Apakah Petugas menemukan dan mengidentifikasi suspek TB

MDR ?
3 Apakah Petugas melakukan edukasi pasien suspek TB MDR
untuk pemeriksaan lebih lanjut ?
4 Apakah Petugas merujuk pasien suspek TB MDR untuk
pemeriksaan lebih lanjut ke RSHS, rujukan pasien ataupun
rujukan specimen dahak ?
5 Apakah Pasein menunggu hasil pemeriksaan TB MDR dari
RSHS ?
6 Apakah Petugas memberi penjelasan pada pasein sesuai dengan
hasil pemeriksaan dahak ?
7 Apakah Petugas melakukan kunjungan rumah pasien konfir
positif TB MDR ?
8 Apakah Petugas merujuk pasien konfir positif TB MDR untuk
pengobatan ke RSHS ?
9 Apakah Petugas membantu pasyankes satelit TB MDR Apakah
No. Dokumen :.............. DT....................................... Halaman :
2/3

melakukan kunjungan rumah pasien TB MDR yang mangkir

pengobatan ?
10 Apakah Petugas berperan aktif dalam jejaring eksternal
penatalaksanaan kasus TB MDR di wilayahnya, membantu
pelacakan pasien confirm TB MDR mangkir pengobatan ?
11 Apakah Petugas melakukan pencatatan pelaporan baku TB
MDR ?

Compliance Rate ( CR ) : ………………………………….. %

Sukawening,
Pelaksana / Auditor

………………………………

NIP. ………………………...
No. Dokumen :.............. DT....................................... Halaman :
3/3