PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS KESEHATAN
Jalan RM. Nur Atmadibrata No 0ETetanripure Tclp. {0741}627A\632A4,C2251,62319
Far (0741) 61175,62319
JAMBI
Jambi, 19 Januari 2018

Nomor S/ 11Z lDiskes 5.3N2018 Kepada.

Sifat Penting Yth ; Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran I (satu) lembar (daftar terlampir)
Perihal Monitor Komituen Daerah
Di
Tempat

Sehubungan dengan Surat Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan

Sumber Daya Manusia Kesehatan Nomor : DG.02.0L12J1A009N2018 tanggal 12
Januari 2018 perihal Monitor Komitmen Daerah bersama ini kami sampaikan lembar
monitor pelaksanaan komitmen daerah (terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dukungan Saudara agar dapat
menyampaikan lembar monitor dimaksud kepada peserta penugasan khusus. Lembar
monitor tersebut kami harapkan diterima sebelum tanggal 23 januari 2018 pada
alamat:

Pusat Perencanaan dan Pendayagunffm SDM Kesehatan

Up. Sub Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Daerah Khusus
Jalan Hang Jebat III Blok F-3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Faximile : 021 - 7 25861 8 email : sdmkdaerahkhusus@email.com

Kontak Person : Hutomo (085693 5 12342)

Hasil Rekapitulasi monitor komitmen daerah akan digunakan sebagai bahan

pertimbangan pelaksanaan penempatan penugasan khusus tenaga kesehatan dalam
mendukung Program Nusantara Sehat Tahun 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjsamanya diucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAI{

AMA MUDA
t7 198712 I 002

Tembusan Yth:
1. Gubernur Jambi sebagai laporan
2. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Timur
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Barat
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci
 LEMBAR MONITOR PELAKSANAAN KOMITMEN DAERAH

1. Jenis Penugasan : Penugasan Khusus Berbasis Tim/Penugasan Khusus lndividu "

2. Nama :

3. Jenis tenaga :

4. Eafchlperiode '.

5, Puskesmas :

6. Kabupaten :

7. Provinsi :

8. Jumlah NS di puskesmas I ......... orang

9. Apakah disediakan tempat tinggal? :

10. Kapasitas tempat tinggal : ....,.... orang

11. Status rumah tinggal : disediakan/kontrak dengan membayar sendiri*
Lain-lain
12. Kondisi rumah tinggal

15, Dukungan /fasilitas lainnya yang diberikan oleh Pemerintah Daerah:

16. Kendala yang dihadapi:

Keterangan:
*Coret salah
satu

Peserta