A. IDENTITAS PASIEN
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
TANGGAL DITEMUKAN :
B. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH :
UMUR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
NAMA IBU :
UMUR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
C. ANAMANESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PERSALINAN
RIWAYAT IMUNISASI
SANITASI
D. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
E. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
UMUR :
BERAT BADAN :
PANJANG BADAN :
LP :
STATUS GIZI BB/U :
PB/U :
BB/PB :
F. INTERVENSI