KONSELING ASUHAN GIZI KLINIK

PUSKESMAS CIPEUNDEUY
DIAGNOSA
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT BB TB STATUS GIZI DIAGNOSA GIZI TERAPI GIZI PARAF
MEDIS
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jl. Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558 Jl. Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558

FORM RUJUKAN GIZI FORM RUJUKAN GIZI

Nama :……………………………………… Nama :………………………………………

No. RM :……………………………………… No. RM :………………………………………

Usia :……………………………………… Usia :………………………………………

BB :……………………………………… BB :………………………………………

Diagnosa Medis :……………………………………… Diagnosa Medis :………………………………………

Keluhan :……………………………………… Keluhan :………………………………………

Hasil Lab :……………………………………… Hasil Lab :………………………………………

Keterangan :……………………………………… Keterangan :………………………………………

……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
Bandung, ……………............ Bandung, ……………............

Petugas yang merujuk Petugas yang merujuk

…………………….. ……………………..

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jl. Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558 Jl. Cipeundeuy Rajamandala No. 604 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558

FORM RUJUKAN GIZI FORM RUJUKAN GIZI

Nama :……………………………………… Nama :………………………………………

No. RM :……………………………………… No. RM :………………………………………

Usia :……………………………………… Usia :………………………………………

BB :……………………………………… BB :………………………………………

Diagnosa Medis :……………………………………… Diagnosa Medis :………………………………………

Keluhan :……………………………………… Keluhan :………………………………………

Hasil Lab :……………………………………… Hasil Lab :………………………………………

Keterangan :……………………………………… Keterangan :………………………………………

……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
Bandung, ……………............ Bandung, ……………............

Petugas yang merujuk Petugas yang merujuk

…………………….. ……………………..
 ALUR PELAYANAN GIZI

PUSKESMAS CIPEUNDEUY

1. Poli MTBS (Pemeriksaan Medis

Pasien dan Skrinning Gizi)
Pendaftaran
2. KIA (Pemeriksaan Bumil) Rujuk
3. Poli Lansia
4. Poli Umum

Rumah Sakit

Ditemukan Pasien
Bermasalah Gizi

Ruang Gizi
1. Pengkajian Gizi
2. Diagnosa Gizi
Klien 3. Intervensi Gizi
a. Pemberian Diet Sesuai
Kebutuhan
b. Konseling Gizi
4. Monitoring dan Evaluasi

Komplikasi Ya
Ya/ Tidak

Tidak Pulang