RM 001

RUMAH SAKIT UMUM KASIH INSANI RESUME MEDIS

Jl. BESAR NAMORAMBE NO.10 - 16 Deli Tua Deli Serdang ( RINGKASAN PULANG )
00
NO. RM :

Nama Pasien : Tn./Ny./An. L/P Umur :

Tgl. Lahir : / / Pembiayaan* : Umum/Asuransi/Perusahaan/BPJS
Tgl. Masuk : / / Penanggung Jawab Pasien :
Tgl. Keluar : / / Ruang Rawat Terakhir : Kelas :
Diagnosa Masuk : Lama Rawat : Hari :
Ringkasan Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Terpenting :

Terapi/Pengobatan Selama Di Rumah Sakit :

Hasil Konsultasi :

Diagnosa Utama : ICD X :

Diagnosa Sekunder : Tindakan / Prosedur :

1. ICD X : 1. ICD IX :

2. ICD X : 2. ICD IX :

3. ICD X : 3. ICD IX :

4. ICD X : 4. ICD IX :

Alergi ( Reaksi Obat ) :

Hasil Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Yang Belum Selesai :

Instruksi / Anjuran & Edukasi ( Follow Up ) :

Kondisi Waktu Keluar :

Pengobatan Dilanjutkan : 1. Sembuh 2. Pindah RS 3. Pulang Atas Permintaan Sendiri

4.Meninggal 5. Lain-lain

Kontrol : Poliklinik RSMS RS Lain Puskesmas Dari Luar

Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Cara Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian
Pemberian

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( dr. )