PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Jl. Wates Km 5.5 Gamping, Sleman-55294
Telp 0274 6499706 Fax. 6499727

RS PKU Muhammadiyah Gamping 1

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum.Untuk
itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang
terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Gamping secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif
dan efisien serta dapat memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Gamping dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping. Buku
pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan
RS PKU Muhammadiyah Gamping, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola
RS PKU Muhammadiyah Gamping dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang
prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Sejarah

RS PKU Muhammadiyah Gamping 2

 Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun (1820-1910) Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah
“hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai
oleh ahli bedah Dr.E.A. Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr. E. A
Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang sering
kali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa
penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit.
Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang
terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American Collage of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
Program standarisasi adalah upaya yang terorganisasi dengan tujuan
meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk
ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran di luar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program
standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin secara umum.
Pada tahun 1951 America Collage Of Surgeon, America Collage Of
Physicians, America Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint
Comission on Accreditation of Hospital (JJCAH) suatu badan gabungan untuk
menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit. Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak
lagi hanya menentukan syarat minimal dan esensial untuk mengatasi
kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah
Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan
sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun
1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun
sekali diadakan revisi.
RS PKU Muhammadiyah Gamping 3
 Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit
menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang
tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit
berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat
lulus akreditasi suatu Rumh Sakit harus juga mempunyai program pengendalian
mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standart (ACHS)
didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981
badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara Bagian. Tetapi lambat laun
ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah
mencakup semua Negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia
pada dasarnya hampir sama dengan Amerika. Di Eropa Barat perhatian
terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu tetap
merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan
tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan dimasing-masing Negara di
Eropa. Karena itu kantor regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an
mengambil inisiatif untuk membantu Negara-negara Eropa mengembangkan
pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan
kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku
tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan symposium di Urecht,
Negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam Bulan
Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh

RS PKU Muhammadiyah Gamping 4

 WHO telah mengadakan pertemuan mempelajari peningkatan mutu khusus
untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya
namun pada symposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan
bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu diberbagai Negara Eropa Barat
masih pada perkembangan awal. Di Asia, Negara pertama yang sudah
mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara
nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari
Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan
dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda. Di Indonesia langkah awal
yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan
dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit
pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 33/Birhup/1972.
Secara umum telah ditetapkan beberapa criteria untuk tiap kelas Rumah Sakit
A, B, C, D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut
pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas
Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan
berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah
Sakit.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan

berbagai indicator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan
(performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swata setara
yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indicator ini setiap dua tahun
ditinjau kembali dengan indicator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan
yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit
swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan
Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari konsep Continuous Quality
Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional di mana dalam

RS PKU Muhammadiyah Gamping 5

 monitor dan evaluasi dititikberatkan kepada pencapaian standar, maka pada
CQI lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik,
manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar
yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah
mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.Pada
tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang
berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada
tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di
Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu
melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indicator mutu
pelayanan. Rumah Sakit Cipto MangunKusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu
(Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah
mencoba menerapkan Gugus kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang
dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah
mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada
beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa
kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam
penerapannya sering ada perbedaan.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 6

 BAB II
PENGORGANISASIAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Kepemimpinan dan Komitmen

Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen risiko,
keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
adalah komitmen top-down dari Governing Body dan Manajemen. Manajemen
RS PKU Muhammadiyah Gamping memiliki komitmen untuk memastikan
bahwa semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia dalam upaya menerapkan
program peningkatan mutu, manajemen risiko, keselamatan pasien serta
pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif.

B. Struktur Organisasi

Direktur

Ketua PMKP
Wakil Ketua PMKP

Sekretaris
PMKP

Tim Tim
Mutu Keselamatan Pasien

Petugas Petugas
Pengumpul Data Pengumpul Data

RS PKU Muhammadiyah Gamping 7

 C. Uraian Tugas
1. Direktur
a. Direktur bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan manajemen
mutu, manajemen risiko, manajemen keselamatan pasien dan
manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit serta
meminta persetujuan dan pengesahan dari Badan Pelaksana Harian
(BPH). Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan
prioritas atas kegiatan-kegiatan, penetapan prioritas pemantauan
kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengawasan terhadap
program peningkatan mutu, program keselamatan pasien dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
b. Direktur bertanggungjawab dalam penyelenggaraan manajemen mutu,
manajemen risiko, manajemen keselamatan pasien dan manajemen
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan
c. Penyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen risiko rumah sakit
sesuai standar yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir
b secara operasional dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Tim
Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping.
d. Direktur berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu,
manajemen risiko, manajemen keselamatan pasien dan manajemen
pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Direktur bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program
manajemen mutu, program manajemen risiko, program manajemen
keselamatan pasien, dan program manajemen pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada BPH.
2. Ketua dan Wakil Ketua PMKP
a. Sebagai motor penggerak program PMKP di RS PKU
Muhammadiyah Gamping
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja
RS PKU Muhammadiyah Gamping 8
 c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indicator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indicator
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja, serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit
e. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilakukan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP
3. Tim Mutu dan Penanggung jawab data Mutu
Aspek Perencanaan
a. Bersama dengan Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3 melakukan
analisis manajemen risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di
rumah sakit
b. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen risiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan lainnya, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Manajer dan Supervisor Unit
Kerja
RS PKU Muhammadiyah Gamping 9
 Aspek penggerakan dan pengawasan
a. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional &
internasional)
b. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja
sama Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya, Tim Keselamatan Pasien, Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi, Manajer dan Supervisor Unit Kerja.
c. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RS
PKU Muhammadiyah Gamping akan mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
a. Bersama dengan Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3 melakukan
evaluasi terhadap aktivitas manajemen risiko, mutu dan
keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.
b. Mendisain atau me-redisain proses sesuai kaidah manajemen risiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian risiko.
4. Tim Keselamatan Pasien dan Penanggung jawab data Keselamatan Pasien
Aspek Perencanaan
a. Bersama dengan Tim Mutu dan Tim K3 melakukan analisis
manajemen risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
b. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen risiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan lainnya, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Manajer dan Supervisor
Unit Kerja
Aspek penggerakan dan pengawasan
a. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional &
internasional)
RS PKU Muhammadiyah Gamping 10
 b. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu keselamatan
pasien dan insiden keselamatan pasien, bekerja sama Komite
Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya,
Tim Keselamatan Pasien, Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, Manajer dan Supervisor Unit Kerja.
c. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RS
PKU Muhammadiyah Gamping akan mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
a. Bersama dengan Tim Mutu dan Tim K3 melakukan evaluasi
terhadap aktivitas manajemen risiko, mutu dan keselamatan di
seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.
b. Mendisain atau me-redisain proses sesuai kaidah manajemen risiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian risiko.
d. Melakukan analisis tentang insiden keselamatan pasien
5. Petugas mutu dan keselamatan pasien
Tugas dan tanggung jawab :
a. Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan memastikan
pelayanan yang dilakukan sesuai dengan prosedur/kebijakan yang
telah disahkan oleh Direktur.
b. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program
Mutu di RS PKU Muhammadiyah Gamping.
c. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit
masing-masing.
d. Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir pelayanan
yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas standarisasi
international.
e. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis di
unitnya masing-masing.
RS PKU Muhammadiyah Gamping 11
 f. Melakukan pendataan indikator mutu klinis, indikator mutu
manajemen dan indikator kinerja di Unit masing-masing.
g. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit rawatnya
masing masing.
h. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke Panitia
Mutu dan Keselamatan Pasien / unit terkait.
i. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien di
RS PKU Muhammadiyah Gamping.
j. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien di
Unit masing-masing.
k. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel (sentinel
event) yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada Tim
Keselamatan Pasien (KPRS)
l. Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di
Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Rumah Sakit (K3RS)
m. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3), keselamatan pasien
pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing masing.
Kualifikasi
a. Pendidikan minimal D3
b. Sudah bekerja di RS PKU Muhammadiyah Gamping minimal 1
tahun
c. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan
kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara
berkesinambungan.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 12

 d. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan
menyajikan data

D. Tata Hubungan Kerja

RS PKU Muhammadiyah Gamping 13

 BAB III
KONSEP DASAR
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Agar upaya peningkatan mutu di RS PKU Muhammadiyah Gamping dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.

A. MUTU PELAYANAN RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

1. Pengertian Mutu
Pengertian Mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk dan jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS PKU Muhammadiyah
Gamping secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio-budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS PKU Muhammadiyah
Gamping dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayaran/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS PKU Muhammadiyah Gamping
d. Karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping
RS PKU Muhammadiyah Gamping 14
 e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingan terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu terkait dengan Input, Process, Output dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4
variabel, yaitu :
1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah perencanaan dan
pergerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2) Process, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang
penting.
3) Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
RS PKU Muhammadiyah Gamping adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini
RS PKU Muhammadiyah Gamping 15
 muncul karena pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Gamping
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RS PKU Muhammadiyah Gamping mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber
daya manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS PKU
Muhammadiyah Gamping harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah Gamping

diawali dengan penilaian akreditasi RS PKU Muhammadiyah Gamping yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan
ini RS PKU Muhammadiyah Gamping harus menetapkan standar input, proses,
output, dan outcome, serta membakukan seluruh standar procedure yang telah
ditetapkan. RS PKU Muhammadiyah Gamping dipacu untuk dapat menilai diri
(self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja RS PKU Muhammadiyah Gamping tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator RS PKU Muhammadiyah Gamping disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu RS PKU Muhammadiyah Gamping secara nyata.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PKU MUHAMMADIYAH

GAMPING
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau dan menilai
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping, memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Gamping akan menjadi lebih baik.
RS PKU Muhammadiyah Gamping 16
 Di RS PKU Muhammadiyah Gamping upaya peningkatan mutu pelayanan
adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya
kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Gamping akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi
tujuan sehari-hari dari setiap unsur RS PKU Muhammadiyah Gamping termasuk
pimpinan, pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari
peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Gamping adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integrative yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di RS PKU Muhammadiyah Gamping
berdaya guna berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Gamping
Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
Pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping
melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana

RS PKU Muhammadiyah Gamping 17

 b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator Mutu
Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Gamping meliputi indikator klinik,
indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan
pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropriateness).

4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah
Gamping maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu dimasing-masing
unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RS PKU Muhammadiyah Gamping, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan
3) Menciptakan budaya mutu di RS PKU Muhammadiyah Gamping, termasuk
di dalamnya menyusun program mutu RS PKU Muhammadiyah Gamping
dan mempercepat pencapaian mutu dengan pendekatan PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dan proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul
apabila :

RS PKU Muhammadiyah Gamping 18

  Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara pemecahan masalah maka dapat dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah yang masih
tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.

C. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi dan kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang
dari setiap bagian di RS PKU Muhammadiyah Gamping.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan - Do – Check – Action”
(P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan-laksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-C-A ini
dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter
Sherwart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut “Siklus Deming”. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap staf untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
RS PKU Muhammadiyah Gamping 19
 meningkat ke keadaan yang lebih baik dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tanpak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

A B Pemecahan masalah
dan peningkatan
C D

A B
Standar
Pemecahan masalah dan
C D peningkatan
Standar

Gambar 1.Siklus dan proses Peningkatan PDCA

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan mengambarkan diagram sebab akibat atau
diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk mengambarkan
penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses
identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan focus perbaikan,
mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya masalah dan
menganalisis masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan
pada gambar 2.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 20

 Material Methods Machines
s

Time
Problem

Measurements Environtment People

s s
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan

Langka-langkah mengambarkan diagram tulang ikan :

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan di sebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan)
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisis penyebab masalah pada setiap
kompenen strktur dan proses tersebut.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relation between control and improvement under P-D-
A-C Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.

Gambar 3. Siklus PDCA

Dalam menyusun PDSA, dapat digunakan enam langkah, sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

RS PKU Muhammadiyah Gamping 21

 Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi.
Penetapan sasaran tersebut didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mecapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tempat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mempercayainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan →Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh semua petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standart kerja dan program yang ditetapkan
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan
e. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan → Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
RS PKU Muhammadiyah Gamping 22
 pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer.Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul
dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan factor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan untuk pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menhasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Di mana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 23

 BAB IV
PRINSIP DASAR
UPAYA PENINGKATAN DAN KESELAMATAN PASIEN

Prinsip dasar upaya penngkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan area prioritas, indiktor, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, memerlukan pendekatan yang
komprehensif, yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Adapun pendekatan
tersebut mencakup :
1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah Sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dan
validasi data dilaksanakan
3. Menggunakan data secara efektif dan focus pada tolok ukur program
4. Menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan
perbaikan

Untuk mencapai tujuan tersebut di atas, Rumah Sakit menetapkan kerangka

sebagai berikut :
1. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf untuk kegiatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Menetapkan area prioritas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi
3. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data
4. Melakukan perbaikan berdasarkan hasil analisis data dengan membandingkan
dari waktu ke waktu, membandingkan dengan standar baik nasional maupun
internasional, serta membandingkan dari Rumah Sakit lain
Fokus dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi 1)
pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 2) pemilihan,
pengumpulan, analisis dan validasi data, 3) pelaporan dan analisis insiden keselamatan
pasien, 4) pencapaian dan mempertahankan perbaikan, 5) manajemen risiko.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 24

 BAB V
PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Sebagai wujud komitmen Rumah Sakit dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, RS PKU Muhammadiyah Gamping, membentuk Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien yang mempunyai tugas, tanggung jawab dan wewenang
sebagai berikut :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
2. Melakukan monitoring dan memandu program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu, dan
menindaklanjuti hasil pencapaian indicator mutu
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja, serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan
5. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan dengan menggunakan system
informasi mutu
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Dalam menyusun regulasi dan program kerja PMKP, Komite PMKP menggunakan
referensi dan informasi terkini tentang mutu dan keselamatan pasien, yang meliputi :

RS PKU Muhammadiyah Gamping 25

 1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran, International clinical guidelines, serta informasi lainnya sesuai
dengan kebutuhan
2. Peraturan perundangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit, termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah
3. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung penelitian
4. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung proses terselenggaranya manajemen yang baik
Referensi tersebut digunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis
pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik.
Untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan dalam proses kegiatan
asuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik, RS PKU
Muhammadiyah Gamping menggunakan system informasi dan manajemen data, yang
terintegrasi dengan system informasi pelayanan di rumah sakit. Sistem informasi
tersebut meliputi MyHospital, MyHRD, e-note, e-office, SISMADAK dan electronic
medical record baik rawat jalan maupun rawat inap. Manajemen data meliputi data
indicator mutu, insiden keselamatan pasien, budaya keselamatan pasien, serta data
lainnya yang dipergunakan untuk mengukur mutu dan keselamatan dalam pelayanan
klinis dan manajemen.
A. Penetapan Area Prioritas
Area prioritas dipilih tiap tahun untuk menentukan focus perbaikan. Pemilihan
area prioritas mempertimbangkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan, proses berimplikasi risiko tinggi, volume besar dan kecenderungan
menimbulkan masalah. Pemilihan area prioritas dan focus perbaikan klinis,
melibatkan komite medis dan kelompok staf medis lainnya.
B. Indikator Mutu Area Prioritas
Direktur menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas dengan
menggunakan indicator mutu, yang meliputi : 1) indicator mutu area klinis,
yang bersumber dari area pelayanan, 2) indicator mutu area manajemen, yang
RS PKU Muhammadiyah Gamping 26
 bersumber dari area manajemen, 3) indicator mutu sasaran keselamatan pasien,
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan. Setiap indicator disusun dalam bentuk profil indicator
dan batasan, yang memuat judul indicator, definisi operasional, tujuan, dimensi
mutu, dasar pemikiran/alasan pemilihan, numerator-denominator serta formula
pengukuran, metodologi pengumpulan data, cakupan data, frekuensi
pengumpulan data, frekuensi analisis data, metodologi analisis data, sumber
data, penanggung jawab pengumpul data, serta publikasi data. Apabila dalam 1
(satu) tahun, target indicator mutu sudah mencapai target secara terus menerus,
akan diganti dengan indicator lainnya.
C. Panduan Praktik Klinis (PPK)
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis, protocol klinis, atau prosedur atau standing
order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor
oleh Komite Medik. Tujuan disusunnya panduan praktik klinik adalah 1)
melakukan standarisasi proses asuhan klinik, 2) mengurangi risiko dalam
proses asuhan, 3) memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efektif dan
efisien, 4) memanfaatkan indicator prioritas sebagai indicator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki, 5) menggunakan
praktik berbasis bukti (evidence based practice), 6) penerapan PPK di unit di
mana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memberikan pelayanan, 7)
mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.
D. Indikator Mutu Unit Kerja
Setiap unit kerja di RS PKU Muhammadiyah Gamping memiliki indicator mutu
unit kerja untuk menilai mutu unit pelayanan atau unit kerja. Indikator mutu
unit kerja ditetapkan bersama dengan pimpinan unit kerja dengan dikoordinir
oleh Komite PMKP. Indikator mutu unit kerja dapat meliputi indicator area
klinis, indicator area manajemen dan atau indicator sasaran keselamatan pasien
serta dapat menggunakan indicator mutu yang tercantum dalam standar
pelayanan minimal. Dalam memilih indicator mutu unit kerja,
mempertimbangkan 1) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di RS PKU
RS PKU Muhammadiyah Gamping 27
 Muhammadiyah Gamping, 2) focus pada hal-hal yang ingin diperbaiki, 3)
berkoordinasi dengan komite medis, komite keperawatan dan atau komite
tenaga kesehatan lainnya.
E. Analisis data
Komite PMKP menentukan seberapa sering data harus dikumpulkan dan
dianalisis. Pengambilan sampel untuk memenuhi validitas data, dilakukan
dengan cara menetapkan jumlah sampel yang akan diambil (total/sampling),
apabila tidak total maka dihitung besar sampel menggunakan calculator besar
sampel (misal. www.surveysystem.com/sscalc.htm). Analisis data dilakukan
dengan cara 1) membandingkan data dari RS PKU Muhammadiyah Gamping
dari waktu ke waktu, 2) membandingkan data dari RS PKU Muhammadiyah
Gamping dengan rumah sakit lain yang sejenis (dapat dilakukan melalui
SISMADAK), 3) membandingkan data dari RS PKU Muhammadiyah
Gamping dengan standar-standar , 4) membandingkan dengan praktik-praktik
yang diinginkan yang dalam literature disebut best practice atau better practice.
F. Keberhasilan Program PMKP prioritas
Keberhasilan program PMKP prioritas diukur dengan cara 1) pengukuran
capaian-capaian indicator area klinik dan area manajemen, 2) pengukuran
kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien, 3) pengukuran kepatuhan
pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan, 4) pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas.
G. Validasi data
Validasi data adalah alat untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
atas data tersebut. Kebijakan data yang harus divalidasi 1) pengukuran area
klinis baru, 2) ada perubahan system pencatatan sehingga sumber data berubah,
3) bila data dipublikasikan ke masyarakat, 4) bila ada perubahan pengukuran,
5) bila ada perubahan subyek data, seperti perubahan umur rata-rata, perubahan
PPK, teknologi atau metodologi baru. Proses validasi data dilakukan dengan
cara 1) mengunmpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
RS PKU Muhammadiyah Gamping 28
 proses pengumpulan data sebelumnya, 2) menggunakan sampel tercatat, kasus
dan data lainnya yang shahih secara statistic. Sampel 100% hanya dibutuhkan
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya jumlahnya sangat kecil, 3)
membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang, 4) menghitung
keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan
yang baik, 5) jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan
catatan, dilakukan koleksi elemen data baru dan dilakukan tindakan koreksi.
Proses validasi data yang akan dipublikasikan diatur dengan standar prosedur
operasional.
H. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat
dicegah pada pasien. Insiden keselamatan pasien terdiri dari kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cidera, kejadian tidak cidera, kejadian potensial
cidera dan kejadian sentinel. RS PKU Muhammadiyah Gamping menetapkan
system pelaporan insiden keselamatan pasien, yang meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus
dilaporkan, siapa yang membuat laporan serta batas waktu membuat laporan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien akan dibahas dalam bab tersendiri.
I. Program manajemen risiko
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cidera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf. Kategori risiko yang dapat berdampak bagi RS
PKU Muhammadiyah Gamping meliputi 1) strategi (terkait dengan tujuan
organisasi), 2) operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
organisasi), 3) keuangan dan aset, 4) kepatuhan terhadap hukum dan peraturan,
5) reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat). Komponen dalam
manajemen risiko : identifikasi risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko,
manajemen risiko, investigasi kejadian yang tidak diharapkan, manajemen
terkait tuntutan/klaim.
RS PKU Muhammadiyah Gamping 29
 BAB VI
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja

dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang
dapat dicegah pada pasien. Insiden keselamatan pasien terdiri dari kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera, kejadian tidak cidera, kejadian
potensial cidera dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu system untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis, solusi
sebagai sarana pembelajaran. Pelaporan insiden digunakan untuk memonitor
upaya pencegahan terjadinya kesalahan sehingga dapat mendorong dilakukan
investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
RS PKU Muhammadiyah Gamping menetapkan system pelaporan
insiden keselamatan pasien sebagai berikut :
1. Prinsip pelaporan insiden, meliputi :
a. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari
kegagalan/kesalahan.
b. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
c. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik tentang
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi
untuk perubahan proses dan sistem.
d. Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. PMKP RS PKU
Muhammadiyah Gamping harus menyebarkan informasi,
pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan
2. Kebijakan pelaporan insiden keselamatan pasien :
RS PKU Muhammadiyah Gamping 30
 a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah Kejadian Sentinel, KTD dan
KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh semua staf RS PKU Muhammadiyah
Gamping yang pertama menemukan atau terlibat dalam kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung
menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.
d. Panitia Keselamaan Pasien Rumah Sakit (KPRS) mengkoordinir
pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-
masing
3. Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping yang terlibat atau
pertama menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera
menindaklanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindaklanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan
meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja
yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/supervisor) yang menerima laporan
melakukan penilaian grading resiko.
d. Atasan langsung melakukan input data dalam system pelaporan
insiden keselamatan pasien dan menyusun investigasi sederhana
sebagai bentuk pembelajaran di unit kerja.
e. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading
risiko dari atasan langsung diserahkan kepada Panitia KPRS
f. Panitia KPRS akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
g. Panitia KPRS menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit
yang melaporkan. Bila Grade biru : maka perlu dilakukan
investigasi sederhana oleh atasan langsung (koordinator atau
supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke
RS PKU Muhammadiyah Gamping 31
 Panitia KPRS. Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi
sederhana oleh manajer, waktu maksimal 2 minggu dan hasil
dilaporkan ke Panitia KPRS. Bila Grade kuning : maka perlu
dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA
oleh Panitia KPRS dengan melibatkan manajer, waktu maksimal 45
hari. Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh Panitia KPRS
dengan melibatkan Direksi, waktu maksimal 45 hari.
h. Panitia KPRS memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
i. Panitia KPRS melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA)
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
j. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait
4. Peran Petugas Penanggung Jawab Mutu Unit (P2MU) Pelaporan Insiden
P2MU adalah karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping yang
merupakan perwakilan dari unit/departemen/area tertentu yang ditunjuk
oleh supervisor/manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan
menangani kasus – kasus yang berhubungan dengan keselamatan pasien di
masing masing unit. Khusus dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka
mempunyai peran sebagai berikut :
a. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/
departemen/ area yang menjadi tanggung jawabnya ditangani dan
dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku.
b. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan insiden sesuai
ketentuan.
c. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan
penilaian grading risiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
d. Mencatat dan melaporkan insiden yang terjadi di
unit/departemen/area masing-masing kepada Panitia KPRS
5. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius. Semua kejadian sentinel
RS PKU Muhammadiyah Gamping 32
 harus dilakukan root cause analysis (RCA) dalam waktu 45 hari setelah
kejadian. RS PKU Muhammadiyah Gamping menetapkan kejadian sentinel
sebagai berikut :
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk dan tidak terbatas pada
kemtian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakitnya,
kematian bayi aterm, bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah
atau produk darah, atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak dan bayi, termasuk anak atau bayi dikirim ke
rumah, bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja atas pasien, staf, dokter,
mahasiswa/peserta didik, pengunjung atau vendor pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
6. Kejadian tidak diharapkan adalah suatu Insiden yang mengakibatkan
harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Termasuk
dalam kejadian tidak diharapkan yang harus dilaporkan adalah sebagai
berikut :
a. Kejadian kesalahan identifikasi pasien yang mengakibatkan
kesalahan pemeriksaan fisik, kesalahan pemberian terapi, kesalahan
pengambilan sampel darah dan hasil pemeriksaannya, kesalahan
pemeriksaan penunjang ataupun kesalahan pelaksanaan tindakan
medis.
b. Kejadian kesalahan karena komunikasi yang tidak efektif, yang
mengakibatkan kesalahan pemberian terapi atau kesalahan tindakan
medis.
RS PKU Muhammadiyah Gamping 33
 c. Kejadian kesalahan terkait pengelolaan obat-obat high alert yang
memerlukan kewaspadaan tinggi, yang menyebabkan kesalahan
pemberian terapi atau penggunaan obat-obatan atau larutan pekat.
d. Kejadian kesalahan asesmen risiko jatuh, yang mengakibatkan
pasien dengan risiko jatuh, mengalami kejadian jatuh di rumah sakit
e. Reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
f. Kejadian serius akibat efek samping obat
g. Kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikans
h. Ketidakcocokan yang besar antara diagnosis pre-operasi dan post-
operasi
i. Efek samping atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan pemakaian anestesi
j. Kejadian lain, seperti wabah infeksi, kekerasan, pasien jiwa yang
melarikan diri dan lain-lain
7. Kejadian nyaris cidera dan kejadian tidak cidera
Kejadian tidak cidera adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi tidak
terjadi cidera, karena “keberuntungan”. Kejadian nyaris cidera adalah
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Termasuk dalam kategori
Kejadian tidak cidera dan kejadian nyaris cidera yang harus dilaporkan
adalah :
a. Salah identitas pada admition note
b. Tidak terdapat inform cosent pada tindakan kedokteran
c. Keterlambatan respon terhadap keadaan kegawatdaruratan
d. Tidak dilakukan skrining HBsAg pada pasien dengan tindakan
pembedahan
e. Tidak dilakukan skrining HBsAg pada pertama dilakukan
hemodialysis
f. Tidak didapatkan label / sticker High Alert pada obat-obatan yang
masuk kategori high alert medication
RS PKU Muhammadiyah Gamping 34
 g. Keterlambatan pelaporan hasil laboratorium kritis
h. Keterlambatan pelaporan hasil radiologi kritis
i. Reaksi efek samping obat
j. Temuan obat kadaluwarsa
k. Salah pemberian obat
l. Salah diet pada pasien yang memerlukan diet khusus
m. Tidak ada supply oksigen pada outlet dikamar pasien
n. Penggunaan alat medis steril kadaluwarsa
o. Alat resuscitator tidak siap pakai saat diperlukan
8. Penilaian Matriks Grading Risiko (Risk Matrix Grading)
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya. Dampak/consequences : Penilaian dampak akibat suatu
kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan kemampuan korban kembali
ke pekerjaannya. Probabilitas/likehood : Penilaian tingkat probabilitas
risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. Bands risiko
adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan. Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana dan
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Tabel Dampak
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropik
Cidera Tidak ada Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas, Kematian
cidera dengan fungsi motorik/ kehilangan
pertolongan sensorik, fungsi utama
pertama memperpanjang permanen
perawatan
Pelayanan/ Terhenti < 8 Terhenti 8 - 24 Terhenti > 24 Terhenti > 168 Terhenti
Operasional jam Jam jam - 68 jam jam permanen
RS PKU Muhammadiyah Gamping 35
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian sedang Kurugian Kerugian sangat
Keuangan sangat ringan ringan besar besar/ Extensive
< Rp. 100.000 > Rp. 1.000.000 > Rp.
Rp. 100.000 – – 10.000.000 >Rp. 100.000.000
1.000.000 10.000.000 –
100.000.000

Tabel tingkat probability

TINGKAT DESKRIPTIF
RESIKO
1 Sangat Jarang (>5th/kali)
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa kali/th)
5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)

RS PKU Muhammadiyah Gamping 36

Tabel penilaian matriks risiko
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
1 2 3 4 5

Sangat Sering MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Terjadi ( Tiap
Minggu/Bulan
5
Sering Terjadi MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
(Beberapa kali/th)
4

Mungkin Terjadi (1- RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

<2th/kali)
3

Jarang Terjadi (>2- RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

<5th/kali)
2

Sangat Jarang RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

Terjadi (>5th/kali
1

RS PKU Muhammadiyah Gamping 37

 BAB VII
MANAJEMEN RISIKO

1. Pengertian
Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen risiko adalah
pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan risiko untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
2. Tujuan
a. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien,
pengunjung dan karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping.
b. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS
PKU Muhammadiyah Gamping.
c. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
d. Mempertahankan reputasi RS PKU Muhammadiyah Gamping.
3. Manfaat
a. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
b. Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat
diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.
c. Dapat lebih meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan
d. Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien,
sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan
pasien
e. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
f. Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan
timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan oleh RS PKU Muhammadiyah Gamping.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 38

 g. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum
h. Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan
berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan
kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya
gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan
kesehatan.
4. Ruang lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun
non klinis, meliputi :
a. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
b. Risiko yang berhubungan dengan tenaga klinis
c. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
d. Risiko yang berhubungan dengan property
e. Risiko keuangan
f. Risiko – risiko lainnya
5. Pelaksanaan system manajemen risiko
a. Identifikasi Risiko : adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk
mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau
kerugian. Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
risiko antara lain : 1) Laporan kejadian (KTD, KNC, Sentinel Event dan
lain-lain, 2) Review rekam medic, 3) Pengaduan pelanggan, 4) Survey,
5) Self Assessment, 6) Brainstorming, 8) Ronde dan lain-lain
b. Analisis Risiko : dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci
dan pencatatan selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko
yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat
yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara
pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi risiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Gamping
untuk menganalisis suatu risiko adalah Analisa Modus Dampak dan
Kegagalan (Failure Mode Effect Analysis).
RS PKU Muhammadiyah Gamping 39
 c. Evaluasi Risiko : dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat risiko
dan menentukan prioritas risiko dengan menggunakan penilaian
matriks risiko. Penilaian Matriks Risiko adalah suatu metoda analisis
kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan
DAMPAK dan PROBABILITAS.
d. Pengelolan Risiko : setelah dilakukan penilaian risiko langkah
selanjutnya adalah menentukan tindakan pengelolaan risiko sebagai
berikut : 1) Risk Retention : dilakukan pada risiko yang tingkatnya
rendah (probability dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya
dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit, 2) Risk Transfer : dilakukan
pada risiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius (probability
rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan
pengalihan risiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak,
kerjasama, joint venture dan asuransi. 3) Risk Reduction : dilakukan
pada risiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak membahayakan
(probability tinggi, dampaknya rendah), misalnya kecelakaan kerja
yang berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya
untuk mengurangi risiko dengan penerapan teknologi pengendalian. 4)
Risk Avoidance : dilakukan pada risiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan
yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan
yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau tidak
dilaksanakan. Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko,
dilakukan langkah-langkah sebagai berikut : 1) Perencanaan (Plan), 2)
Pelaksanaan (Do), 3) Pemeriksaan berkala (Check), 4) Perbaikan &
tindakan (Action)
e. Monitoring & Review : monitoring dan review meliputi kegiatan
pemantauan dampak risiko, pengkajian efektifitas kegiatan yang
dilakukan dan perubahan prioritas risiko bila diperlukan pada setiap
tahapan di atas
RS PKU Muhammadiyah Gamping 40
 f. Komunikasi Dan Konsultasi : pada setiap tahapan kegiatan dilakukan
komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak, baik internal maupun
eksternal.

Gambar 4. Manajemen risiko

RS PKU Muhammadiyah Gamping 41

 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen RS PKU Muhammadiyah Gamping secara berkala

melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh Unit Mutu dan Tim Keselamatan Pasien PKU Muhammadiyah
Gamping
2. Unit Mutu dan Tim Keselamatan Pasien PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II
secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
procedure keselamatan pasien yang dipergunakan di PKU Muhammadiyah
Gamping
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien PKU Muhammadiyah Gamping melakukan
evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien PKU Muhammadiyah Gamping melakukan
analisis pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya
(laporan triwulan)
5. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping
menetapkan alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

RS PKU Muhammadiyah Gamping 42

 BAB VII
DAFTAR PUSTAKA

1. KARS (2011). Standar Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta

2. KARS (2018). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta
3. Koentjoro, T. (2007). Regulasi Kesehatan di Indonesia. Penerbit Andi Yogyakarta,
Yogyakarta
4. UGM. (2009) Bahan Kuliah Blok2 : The Service, Magister Manajemen Rumah
Sakit. MMR UGM, Yogyakarta
5. KEMENKES (1994). Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit, Jakarta
I.

RS PKU Muhammadiyah Gamping 43