SURAT PERNYATAAN

1. Nama :..............................................................
2. Tingkat/Kompetensi Keahlian :…………………………………………….
3. No. Induk :…………………………………………….
4. Alamat :…………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan pelanggaran
ketertiban sekolah berupa :
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….
Jika perbuatan ini saya lakukan lagi, maka saya siap menerima sanksi yang
ditetapkan oleh SMK Negeri 2 Malang, sejak ditanda tangani Surat Pernyataan ini.

Mengetahui, Malang,………………………
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000,00

(……………………………….) (……………………………….)

Pembimbing DU/DI Ka. Paket Keahlian

Teknik Komputer dan Jaringan

(……………………………….)
ROSIHAN RAHARDI, ST
NIP. -

FormNo. : F.56.31 Rev. 00

Tanggal : 11 Januari 2010