Kasus:

Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL(kecelakaan lalulintas) + 2 jam SMRS bersama istrinya, pasien mengeluh dada samping kanan bawah dan perut
kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika
pasien bernafas, badan digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal. Pasien mengatakan dadanya terbentur di stang motor.

Tgl/ Jam Triage : 19 April 2012 No. RM :

: P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Thorax

Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 th Alamat : Sudirman Denpasar

Identitas

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. Y

Pekerjaan : Kuli bangunan Hubungan : Istri

Suku/ Bangsa : Bali Keluhan Utama : Sesak Nafas

 Jalan Nafas: √ Paten Tidak Paten

Obstruksi: Lidah Cairan Benda Asing  Tidak Ada

AIRWAY

 Muntahan √ Darah Oedema

Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor
Tidak ada
Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif

 Nafas : Spontan √ Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris √Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal Normal

BREATHING

Pola Nafas: Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke  Lain: √ Ronchi

Suara Nafas: Vesikuler Stidor Wheezing

Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut RR : .> 30 x/mnt

Keluhan Lain: … …

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, gangguan pertukaran gas

 Nadi : √ Teraba Tidak teraba N: < 60 x/mnt Tekanan Darah : < 90 mmHg

Pucat : √ Ya Tidak

Sianosis : √ Ya Tidak CRT : < 2 detik √ > 2 detik

Akral : Hangat √ Dingin S: 360C

CIRCULATION

Pendarahan : Ya, Lokasi: Jumlah - cc Tidak ada

Turgor : Elastis Lambat

Diaphoresis: Ya √Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Perfusi Perifer tidak Efektif, Resiko Perdarahan,resiko hipovolemia , Penurunan Curah Jantung,
Risiko Infeksi
 Kesadaran: √ Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma

GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6

EXPOSURE DISABILITY

Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain tidak dikaji

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..

Kekuatan 444 44
Otot : 4

55 55
5 5

Keluhan Lain : -
Masalah Keperawatan: -
 Deformitas : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Contusio : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Abrasi : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Penetrasi : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Laserasi : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Edema : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Grade : .- % Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka :-

Warna dasar luka: -

Kedalaman :-
 Lain-lain :-

Masalah Keperawatan: Gangguan Integritas Jaringan

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi √ Sinus Takikardi

Saturasi O2 : < 95%

FIVE INTERVENSI

Kateter Urine : Ada √ Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung √ Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg), PaCO2 meningkat > 45
mmHg)

Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas
Nyeri : √ Ada Tidak
COMFORT GIVE

Problem : Nyeri pada bagian dada

Qualitas/ Quantitas : tertusuk-tusuk

Regio : di sekitar areal trauma.

Skala 8
Timing : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk Lain-lain :-

Masalah keperawatan: Nyeri

 Keluhan Utama : nyeri dada disertai sesak nafas

Mekanisme Cedera (Trauma) : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor
yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk
cavum pleura.

Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk- batuk (+), darah (-), dahak (-),
mual (-), muntah (-)
(H 1) SAMPLE

Allergi :-

Medication/ Pengobatan : klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit.

Past Medical History : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak merokok.

Last Oral Intake/Makan terakhir : Pkl 11.00 wita

Event leading injury : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada samping kanan bawah dan perut
kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri
dada bertambah jika pasien bernafas, badan digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :-

Leher :-

Dada:
Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan
cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.

Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.
(H2) HEAD TO TOE

Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit.

Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau tidak adanya bunyi
yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.

Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang :-

Pelvis dan Perineum :-
Ekstremitas :-
Masalah Keperawatan: -
 Jejas : √ Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Ada √ Tidak

Tenderness :  Ada √ Tidak

Crepitasi :  Ada √ Tidak

Laserasi :  Ada √ Tidak

Lain-lain :
Masalah Keperawatan: -
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : istri pasien mengatakan Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak
suaminya sesak efektif
DO :
a. Terdapat sumbatan
darah dan lendir
b. Bunyi nafas tambahan
(gurgling)
c. RR = 30x/mnt
d. Nafas tidak teratur

2. DS :istri pasien mengatakan Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas

suaminya sesak ventilasi-perfusi
DO :
a. Terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan
b. RR = 29x/mnt
c. Nafas tidak teratur
3. DS : Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak efektif
istri pasien mengatakan kulit hemoglobin dalam darah.
suaminya pucat.
DO :
a. kulit pucat
b. CRT > 3 detik
c. terdapat sianosis di
kuku
d. Akral dingin
 4. DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
istri pasien mengatakan (trauma)
suaminya kesakitan
a. P:nyeri terletak di
bagian dada
b. Q: nyeri seperti
tertusuk-tusuk
c. R: di sekitar trauma
d. S: 8
T: nyeri timbul saat inspirasi,
batuk, badan digerakkan dan
tangan kanan diangkat
DO :pasien tampak meringis
kesakitan saat bernapas dan
bergerak

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, (trauma/luka pada dada)
INTERVENSI
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Auskultasi bunyi nafas 1. bunyi ronchi menandakan
Bersihan jalan nafas
keperawatan selama 1 X 15 tambahan; ronchi, wheezing. terdapat penumpukan sekret
tidak efektif
menit diharapkan jalan 2. Berikan posisi yang nyaman atau sekret berlebih di jalan
berhubungan dengan
napas kembali efektif untuk mengurangi dispnea. nafas.
hipersekresi jalan
dengan kriteria hasil: 3. Bersihkan sekret dari mulut 2. posisi memaksimalkan ekspansi
napas
a. Tidak terdengar dan trakea; lakukan paru dan menurunkan upaya
bunyi nafas penghisapan sesuai pernapasan. Ventilasi maksimal
tambahan keperluan. membuka area atelektasis dan
b. Secret dan lendir 4. Bantu klien untuk batuk dan meningkatkan gerakan sekret ke
berkurang nafas dalam. jalan nafas besar untuk
RR = 16-24 X/ menit 5. Ajarkan batuk efektif. dikeluarkan.
6. Anjurkan asupan cairan 3. mencegah obstruksi atau
adekuat. aspirasi. Penghisapan dapat
7. Kolaborasi pemberian diperlukan bila klien tak
oksigen mampu mengeluarkan sekret

8. Kolaborasi pemberian sendiri.

broncodilator sesuai indikasi 4. memaksimalkan

pengeluaran sputum.
5. membantu mempermudah
pengeluaran sekret.
 6. mengoptimalkan keseimbangan
cairan dan membantu
mengencerkan sekret sehingga
mudah dikeluarkan.
7. meringankan kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen
8. broncodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara
2. Kerusakan Pertukaran Setelah diberikan asuhan 1. Buka jalan nafas, gunakan 1. untuk memperlancar jalan
Gas berhubungan keperawatan selama teknik chin lift atau jaw thrust napas klien.
dengan 1x30menit diharapkan bila perlu. 2. memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan gangguan pertukaran gas 2. Posisikan pasien untuk klien.
ventilasi-perfusi dapat diatasi dengan memaksimalkan 3. menghilangkan obstruksi
kriteria hasil: ventilasi. jalan napas klien.
3. Keluarkan sekret dengan batuk
- Mendemonstrasikan 4. memantau kondisi jalan
atau suction.
peningkatan napas klien.
4. Auskultasi suara nafas, catat
ventilasi dan 5. mengetahui karakteristik
adanya suara tambahan.
oksigenasi yang napas klien
5. Monitor rata – rata, kedalaman,
 adekuat irama dan usaha respirasi.
6. penggunaan otot bantu
- Tidak ada sianosis dan 6. Catat pergerakan dada,amati
pernapasan menandakan
dyspneu (mampu kesimetrisan, penggunaan otot
perburukan kondisi klien.
bernafas dengan tambahan, retraksi otot
mudah) supraclavicular dan intercostal
- RR= 16-24 x/menit

3. Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji TTV 1) Mengetahui status kardiorespirasi
efektif berhubungan keperawatan selama 1 X 30 2. Kaji secara komprehensif pasien.
dengan penurunan menit diharapkan perfusi sirkulasi perifer. 2) Sirkulasi perifer dapat menunjukan
konsentrasi perifer kembali efektif 3. Evaluasi nadi perifer dan edema. tingkat keparahan penyakit
hemoglobin dengan kriteria hasil 4. Elevasi anggota badan 200 atau 3) Pulsasi yang lemah menimbulkan
a. Tanda-tanda vital lebih. penurunan kardiak output.
normal 5. Ubah posisi pasien setiap 2 jam 4) Untuk meningkatkan venous
TD :120/80 mmhg, 6. Instruksikan keluarga untuk return.
N:60-100x/menit mengobservasi kulit jika ada 5) Mencegah komplikasi dekubitus,
RR : 20 x/menit laserasi. Menggerakan otot dan sendi agar
S : 36,5-37,5 0C 7. Kolaborasi dalam pemeriksaan tidak kaku.
b. kulit tidak pucat laboratorium (Hb, hmt.) 6) Untuk mencegah terjadinya infeksi
c. Tidak ditemukan akibat laserasi.
sianosis dan edema 7) Nilai laboratorium dapat
d. CRT < 3 detik menunjukan komposisi darah.
e. Tidak terdapat
 sianosis
f. Akral hangat
4 Nyeri b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri yang dialami 1. Untuk mengetahui berapa berat
pencedera fisik keperawatn 1 X 30 menit, pasien nyeri yang dialami pasien.
anak tidak mengalami nyeri 2. Berikan posisi yang nyaman, 2. Untuk mengurangi rasa nyeri.
dengan kriteria hasil: usahakan situasi ruangan yang 3. Untuk mengurangi nyeri yang
1. Nyeri berkurang atau tenang. dialami pasien.
hilang. 3. Ajarkan tekhnik relaksasi. 4. Dengan melakukan aktivitas lain
2. Pasien tampak rileks. 4. Ajarkan tekhnik distraksi. pasien dapat melupakan
5. Berikan obat-obat analgetik. perhatiannya terhadap nyeri yang
dialami.
5. Analgetik dapat menekan atau
mengurangi nyeri pasien.
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tangga Keperawatan
l
Kamis, Bersihan jalan a. Observasi TTV S: istri pasien mengatakan bahwa sesak pada pasien
19 April napas tidak efektif b. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau berkurang
2012 b.d spasme jalan tengah (posisi supinasi) O:
napas c. Pastikan jalan nafas tetap terbuka a. Tidak terdengar bunyi nafas tambahan
d. Pemasangan guedele dan lakukan penghisapan lendir, b. Secret dan lendir berkurang
batasi durasi penghisapan 15 detik atau lebih c. RR = 24 X/ menit
e. Observasi frekuensi pernafasan, dispnea atau A:Masalah Teratasi
perubahan tanda-tanda vital P: Hentikan Intervensi
f. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
g. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi dan
O2.
Kamis, Kerusakan a. Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift S: istri pasien mengatakan bahwa sesak pada pasien
19 April berkurang
Pertukaran Gas atau jaw thrust bila perlu.
2012 O:
berhubungan b. Membantu posisikan pasien untuk
- Adanya peningkatan ventilasi dan
dengan memaksimalkan ventilasi.
oksigenasi yang adekuat
ketidakseimbangan c. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction.
- Tidak terlihat sianosis dan pasien mampu
ventilasi-perfusi d. Auskultasi suara nafas, mencatat adanya suara
bernafas dengan mudah
tambahan.
- RR= 24 x/menit
e. Mempersiapkan pasien untuk Cardiac
A:Masalah Teratasi
Revascularization (percutaneous coronary P: Hentikan Intervensi
intervention) (jika diinstruksikan)
f. Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi.
 g. Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Kamis, Perfusi perifer tidak
a. Observasi TTV S: istri pasien mengatakan bahwa kulit pasien tidak
19 April efektif b.d
b. Kaji nadi perifer, edema, CRT, warna dan suhu pucat
2012 Penurunan ekstremitas O:
konsentrasi c. Pantau status intake dan output a. Tanda-tanda vital normal
hemoglobin dalam d. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan atau TD :120/80 mmhg,
darah. panas atau dingin pada perifer N:100x/menit
e. Pantau adanya kebas dan kesemutan RR : 20 x/menit
f. Hindari trauma kimia, mekanis, atau panas yang S : 37,5 0C
melibatkan ekstremita b. kulit tidak pucat
g. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan c. CRT < 3 detik
d. Tidak terdapat sianosis
e. Akral sudah hangat
A:Masalah Teratasi
P: Hentikan Intervensi
Kamis, Nyeri akut b.d agen 1. mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien S: istri pasien mengatakan bahwapasien sudah tidak
19 April pencedera fisik 2. membantu memberikan posisi yang nyaman, usahakan nyeri seperti sebelumnya
2012 situasi ruangan yang tenang. P: nyeri pada bagian dada
Q: rasanya seperti tertusuk
3. mengajarkan tekhnik relaksasi.
R: di sekitar area trauma/jejas
4. mengajarkan tekhnik distraksi. S: 4
5. memberikan obat-obat analgetik. T:saat inspirasi dan saat badan digerakkan dan
pada saat batuk
O:pasien masih tampak meringis kesakitan
A:Masalah belum Teratasi
P: lanjutkan Intervensi