Lhokseumawe, 05 Desember 2018

Lampiran : 5 (lima) berkas

Perihal : Permohonan proses kredensial

Kepada Yth,
Direktur RS Umum Metro Medical Center
Di
Tempat

Dengan hormat,
Bersamaan dengan ini, saya menyampaikan permohonan proses kredensial di RS
Umum Metro Medical Center dengan data sebagai berikut :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Lulusan :
Dokter umum/ Spesialis :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna 2 lembar
5. Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat diterima dan sebelumnya saya
mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Hormat saya,

dr. Alwi Qatsir