Perihal : Permohonan Menjadi PAI Non PNS Tahun 2019

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bengkulu Utara
Up. Kasi Bima Islam
di-
Arga Makmur

Asslammu’alaikum Wr.Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rolizah
Tempat, Tgl Lahir : Batu Beriang 11-09-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendididikan Terakhir : SMA
No Telp/Hp : 0823 5319 7076
Alamat Lengkap : Padang Bendar Hulu Palik Kab. Bengkulu Uatara

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi calon Penyuluh Agama Islam Non PNS
Tahun 2019 dilingkungan Kementrian Agama Bengkulu Utara dan siap mengikuti Segala Ketentuan
Sebagaimana Yang disyaratkan.
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, Bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata/Curikulum Vitae
2. Foto Copy Ijazah Terakhir diligalisir
3. Foto Copy KTP dan KK sesuai domisili
4. Pas Photo Ukuran 3x4 = 4 lembar
5. Surat keterangan keterangan Pengalaman bimbingan dan penyuluhan dari tempat tugas
6. Surat keterangan kesehatan/Dokter
7. Surat pernyataan bukan anggota/pengurus organisasi terlarang
8. Surat pernyataan bukan sebagai pengurus partai politik
9. Surat pernyataan bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai APBN/APBD
10. Surat pernyataan bukan pensiunan PNS/BUMN
11. Surat rekomendasi dari MUI Kecamatan hulu palik
12. Surat rekomendasi dari POKJALUH Kabupaten Bengkulu Utara

Demikianlah Permohonan ini saya Sampaikan, Atas perkenan bapak saya ucapkan terimakasih

……..April 2019
Pemohonan

ROLIZAH