RUMAH SAKIT UMUM

PASIEN PULANG PAKSA

No. Dokumen
No. Revisi Halaman:
00 1/1

Ditetapkan
STANDAR Direktur Rumah Sakit Umum
PROSEDUR Tanggal Terbit:
OPERASIONAL
9 Januari 2017

PENGERTIAN Pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa, di mana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya.

TUJUAN Sebagai acuan memulangkan pasien pulang paksa dari ruang rawat inap

KEBIJAKAN Untuk pasien yang memilih pulang dengan menolak nasihat medis,
DPJP dan atau staf medis yang bertanggung jawab kepada pasien
mencatat alasan penolakan dalam rekam medis pasien dan pasien /
keluarga diminta untuk mengisi surat pernyataan penolakan. (Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum tentang Panduan Rencana Pemulangan
Pasien)

1. Dokter memberikan penjelasan dan informasi tentang keadaan

PROSEDUR
penyakitnya
2. Keluarga/ pasien menandatangani Form Pasien Pulang Atas
Permintaan Sendiri
3. Perawat melakukan pengecekan ulang mengenai tindakan-tindakan
pelayanan yang telah dilakukan
4. Perawat menginformasikan pada petugas administrasi rawat inap
bahwa pasien akan pulang APS dan menyerahkan kartu
pengeluaran.
5. Pihak administrasi verifikasi data dan jaminan pasien jika pasien
tersebut pasien jaminan/asuransi
6. Petugas administrasi rawat inap menyerahkan kartu
pengeluaranyang telah diverifikasi pada kasir
7. Petugas kasir menginformasikan total biaya rawat inap kepada
keluarga/penanggungjawab pasien
8. Keluarga/penanggung jawab pasien melakukan pembayaran dan
menyerahkan bukti pembayaran ke perawat yang bertugas
9. Perawat memberikan surat berobat jalan, obat pulang, dan edukasi
perawatan selama di rumah

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Kasir
3. Insstalasi Farmasi