Pengkajian

1. Identitas klien

Nama : Tn. M

Umur : 85 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Landasan Ulin, Banjarbaru.

Tanggal wawancara : 2 April 2004

Tanggal MRS : 2 April 2004

Nomor RMK : 040956

Diagnosa Medis : DS Katarak Matur

Penanggung Jawab : Tn. Anwar (Anak)

2. Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama:
 Klien mengatakan pandangan mata kirinya kabur.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan mata kirinya kabur dan tidak
dapat melihat dengan jelas. Klien sebelumnya hanya berobat jalan
selama 1 bulan, dan ternyata ditemukan katarak jenis matur di sebelah
mata kirinya.
Visus os: 3/60.
c. Penggunaan Obat Sekarang:
 Polidex tetes : 4 x 1 tetes/hari
  Asam mefenamat 500 mg :3x1
 Robamox 500 mg :3x1
 Prednison :3x2
d. Riwayat Penyakit Dahulu
 ± 6 bulan yang lalu, klien mengeluh penglihatannya kabur, mata sebelah
kiri terasa seperti ada selaput yang menutupinya. Sebelumnya klien
mengira hanya gangguan biasa pada matanya, yang dengan pengobatan
biasa (pemberian tetes mata biasa) akan sembuh.
e. Riwayat alergi
 Klien tidak mempunyai riwayat alergi, baik terhadap makanan, suhu, debu,
dan bahan lainnya.
f. kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Klien masih merokok dan bisa menghabiskan 4 – 6 batang dalam setiap
harinya. Klien tidak pernah minum minuman keras / beralkohol. Klien
biasa minum obat tetracycline apabila klien merasakan badannya tidak
sehat atau tidak nyaman, dan klien juga mengkonsumsi obat rhematik
apabila rematiknya kambuh.
g. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang mengalami
penyakit seperti itu.
h. Riwayat Sosial
 Riwayat sosial klien baik. Klien ditunggui oleh istrinya selama dirawat di
rumah sakit. Di lingkungan tempat tinggalnya klien sebagai orang yang
dimintai pendapat .Klien sangat ramah.
i. Pemeriksaan diagnostik
 pemeriksaan visus dengan menggunakan Snallen Chart.

3. Pola nutrisi-matabolik
1) Masukan Nutrisi Sebelum Sakit:

Sebelum sakit kebiasaan klien makan 3 kali sehari, sarapan pagi, makan
siang, dan makan sore hari yang masing-masing porsinya sebanyak 1 porsi (1
piring), terdiri atas nasi putih, lauk-pauk dan sayur. Minum air putih sebanyak 6 –
8 gelas belimbing sehari.Tidak ada makanan pantangan.
 2) Selama Sakit

Selama dirawat di rumah sakit tidak ada keluhan nafsu makan. Klien
makan 3 kali dalam sehari dan semua porsi makanan dihabiskan, terkecuali ikan.
Klien mengatakan tidak berani makan ikan, karena menurut beliau akan
memperlambat penyembuhan mata yang di operasi. Diet klien nasi biasa.Berat
badan klien 6 bulan terakhir tetap seperti sebelum sakit yaitu: 65 kg.

4. Pola eliminasi

Biasanya klien BAB sebanyak 2 x dalam sehari. Namun selama di rawat di

rumah sakit klien tidak BAB, tetapi tidak ada keluhan pada klien. Frekuensi BAB
2 – 3 x dalam sehari. Tidak ada masalah dalam BAB.

5. Pola Aktivitas/Latihan

Rentang gerak klien tidak terbatas. Klien mampu melakukan aktivitasnya

sendiri tanpa dibantu. Keseimbangan dan cara berjalan klien tidak ada masalah.

6. Pola Tidur/Istrahat
Selama dirawat di rumah sakit tidak ada masalah dengan pemenuhan
kebutuhan tidur dan istirahat. Klien tidur selama ± 6 – 8 jam, dan klien merasa segar
ketika bangun tidur.
7. Pola Konitif/Konseptual
 Pendengaran klien baik, tidak menggunakan alat bantu dengar.
 Sejak sebelum operasi klien menggunakan kaca mata plus minus.
 Klien mengatakan pandangan mata kirinya kabur, pupil isokor, refleks
cahaya mata kiri dan kanan bagus
 Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6.
8. Pola Persepsi/Konsep Diri

Tidak ada permasalahan dalam perawatan, baik cara perawatan maupun dari
segi finansial.

9. Pola Peran/Hubungan

Klien sangat diperhatikan oleh istrinya. Klien bekerja sebagai wiraswasta.

Pekerjaan klien tidak tetap.
10. Pola Seksualitas

Tidak ada riwayat penyakit kelamin. Tidak ada keluhan disampaikan

sehubungan dengan gangguan sexualitas.

11. Pola Koping/Toleransi Stress

Kemampuan adaptasi baik. Cara pengambilan keputusan dibantu oleh istri.

12. Pola Nilai/Kepercayaan

Klien seorang Muslim, selama di rawat klien bisa menjalankan sholat. Tidak
perlu kunjungan pemuka agama.

13. Pemeriksaan Fisik

a) Tanda Vital
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : -
Suhu : 36,6 C
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 72 x /menit
Respirasi : 180 x /menit
Warna kulit : sawo matang; turgor kulit baik (kembali 2 detik setelah
dicubit).
b) Rambut dan Kulit Kepala

Keadaan rambut klien tipis, distribusi merata, warna rambut putih. Kulit
kepala agak berminyak.

c) Mulut

Gigi atas partial, gigi bawah penuh, terdapat caries pada gigi atas, mulut
terlihat agak kotor, tidak ada lesi pada gusi, lidah agak kotor, mukosa mulut
normal.

d) Mata
Terdapat luka operasi pada mata kiri dan tertutup verban. Klien mengatakan
pandangan mata kirinya kabur, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik. Mata kanan tidak ada masalah. Visus OS 3/60.
e) Abdomen

Struktur abdomen simetris. Tidak ada distensi abdomen.

f) Muskuloskeletal

Rentang gerak klien tidak terbatas. Klien dapat melakukan aktivitasnya

tanpa dibantu oleh keluarga. Tidak ada kelainan muskuloskeletal. Keseimbangan
dan cara berjalan klien tidak ada masalah.