BIODATA PESERTA

ORIENTASI TEKNIS PROMOSI KESEHATAN BAGI PENGELOLA PROMOSI

KESEHATAN DI PUSKESMAS PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Samarinda, 10 s.d 13 April 2019

1. Nama Lengkap :____________________________________

2. Tempat/ Tgl Lahir :____________________________________
3. NIP : ____________________________________
4. Pangkat/ Golongan : ____________________________________
5. Jabatan : ____________________________________
6. Instansi : ____________________________________
7. Alamat Instansi : ____________________________________
_____________________________________
8. Alamat Rumah : ____________________________________
_____________________________________

9. No. Tlp/ HP : ____________________________________

10. E-mail : ____________________________________
11. Pelatihan yang pernah diikuti sejak awal bertugas s/d sekarang :
a. __________________________________Tahun______________
b. __________________________________Tahun______________
c. __________________________________Tahun______________
d. __________________________________Tahun______________
e. __________________________________Tahun______________
12. Tupoksi tambahan selain Petugas Promkes :
a. _______________________________________________
b. _______________________________________________
c. _______________________________________________

__________, __________2019
Peserta,

(___________________)