I.

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas
Nomor Responden .............

Umur ............. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. PNS 3. POLRI
Pekerjaan Utama
2. TNI 4.

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
P*)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kemampuan petugas dalam pelayanan
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak kompeten
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang kompeten
c. Sesuai 3 c. Kompeten
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat kompeten
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7. Bagaimana pendapat saudara terhadap perilaku petuga
prosedur pelayanan di unit ini. dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang sopan dan ramah
c. Sesuai 3 c. Sopan dan ramah
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat saudara terhadap tersedianya
dalam memberikan pelayanan Maklumat Pelayanan
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak ada.
b. Kurang Sesuai 2 b. Ada tetapi tidak diterapkan.
c. Sesuai 3 c. Diterapkan tetapi kurang maksimal
d. Sangat Sesuai 4 d. Diterapkan sepenuhnya.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan
biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada.
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik.
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar
pelayanan dengan hasil yang diberikan
a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4

Saran Perbaikan :
 P*)
ang kompetensi/

1
2
3
4
adap perilaku petugas
n dan keramahan
1
2
3
4
adap tersedianya

1
2
3
4
ang penanganan

1
2
3
4