ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN SUSPEK CA OVARIUM DI RUANG DELIMA

RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2018

Laporan Studi Kasus

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Tugas
Stase Maternitas

Disusun Oleh :

1. Anisa Purba 149012017003

2. Doni Wahyu Saputra 149012017004
3. Dwi Kurniasih 149012017005
4. Mushonif Assidiq 149012017008
5. Nita Mustika 149012017010
6. Royyan Masthur Syamsta 149012017011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (SIKes)
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG
2018

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Laporan : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN

SUSPEK CA OVARIUM DI RUANG DELIMA
RSUD. Dr. H. ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2018

Oleh : Anisa Purba 149012017003

Doni Wahyu Saputra 149012017004
Dwi Kurniasih 149012017005
Mushonif Assidiq 149012017008
Nita Mustika 149012017010
Royyan Masthur Syamsta 149012017011

Institusi : Stikes Muhammadiyah Pringsewu Lampung

Program studi : Profesi Ners

Mengetahui, Mengesahkan,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns. Mulyono, S.Kep Ns.Marlinda, S.Kep. M.Kep. Sp. Mat

ii
 LEMBAR KONSUL

No. Uraian Paraf

Mengetahui, Mengesahkan,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns. Mulyono, S.Kep Ns.Marlinda, S.Kep. M.Kep. Sp. Mat

iii
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah menciptakan manusia sebagai makhluk yang
paling sempurna. Shalawat dan Salam senantiasa tercurah kepada Rasulullah Muhammad
SAW beserta keluarga dan para sahabatnya.

Syukur Alhamdulillah, Penyusun panjatkan kehadirat Illahi Rabbi atas segala Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan studi kasus di Stase
Maternitas dengan kasus “Suspek Ca Ovarium”.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing Ns.Marlinda, S.Kep
M.Kep Sp. Mat yang telah membantu kami, sehingga kami merasa lebih ringan dan lebih
mudah menulis laporan ini. Atas bimbingan yang telah berikan, kami juga mengucapkan
terima kasih kepada pihak-pihak yang juga membantu kami dalam penyelesaian laporan
ini.

Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan,
dikarenakan keterbatasan kemampuan dan pengetahuan. Akhirnya penyusun hanya dapat
mengembalikan segala sesuatunya kepada Allah SWT. Semoga laporan ini dapat
memberikan manfaat bagi semua pihak yang menggunakannya. Aamiin.

Bandar lampung, 18 Januari 2018

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................... ii
LEMBAR KONSUL ................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ................................................................................................ iv
DAFTAR ISI ............................................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .............................................................................................. 1
B. Tujuan ........................................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian...................................................................................................... 2
B. Klasifikasi ..................................................................................................... 2
C. Etiologi .......................................................................................................... 4
D. Patofisiologi .................................................................................................. 5
E. Tanda dan Gejala .......................................................................................... 6
F. Komplikasi .................................................................................................... 7
G. Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 7
H. Penatalaksanaan ............................................................................................ 8
I. Faktor Risiko Terjadinya Kanker Ovarium .................................................. 9
J. Pencegahan.................................................................................................... 9
K. Diagnosa Keperawatan ................................................................................. 9
L. Asuhan Keperawatan .................................................................................... 10

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ..................................................................................................... 12
B. Data Fokus .................................................................................................... 17
C. Analisa Data .................................................................................................. 18
D. Diagnosa Keperawatan ................................................................................. 19
E. Rencana Asuhan Keperawatan...................................................................... 20
F. Implementasi dan Evaluasi ........................................................................... 22

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan
ginekologi. Biasanya disebut dengan kanker indung telur yang bersal dari sel epitel
merupakan 90% kasus dari seluruh kanker indung telur. Kanker epitel ovarium jarang
didapatkan pada wanita berusia <40 tahun. Puncaknya terjadi pada wanita usia 40-60
tahun.
Menurut WHO pada tahun 2013, kanker ovarium merupakan penybab kematian ke-5
terbanyak di amerika serikat dan merupakan salah satu dari 7 keganasan tersering
diseluruh dunia. Di Indonesia data dari Departemen Kesehatan menyebutkan sekitar
3% atau 6,6 juta jiwa menderita kanker ovarium.
Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. Tumor membesar dan
menyabar ke organ sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya tumor ini disebut
penyakit yang tumbuh dengan diam-diam namun mematikan (silent killer). Kanker
ovarium umunya baru menimbulakan keluhan apabila telah menyebar kerongga
peritoneum.
Dalam hal ini tindakan pembedahan dan terapi sering kali tidak menolong; penderita
kan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi otot halus akibat tumor intraperitoneal,
maka dari itu kemoterapi saat ini dianggap salah satu dalam mengupayakan
kesembuhan.
Berdasarakan fenomena diatas penulis tertarik mengambil kasus kanker ovarium
dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Ny “S” umur 53 tahun dengan Suspek Ca
ovarium

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mendapat gambaran dan pengalaman tentang penetapan proses asuhan
keperawatan secara komprehensif terhadap klien Ca Ovarium.

2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan pembelajaran tentang asuhan keperawatan dengan Ca Ovarium. Maka
mahasiswa-mahasiswi diharapkan mampu :
1. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Ca Ovarium.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Ca Ovarium.
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Ca Ovarium.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Ca Ovarium.
5. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan Ca Ovarium.

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Kanker indung telur adalah terjadinya pertumbuhan sel-sel yang tidak lazim (kanker)
pada satu atau dua bagian indung telur (Conectique.com, 2008, diakses tanggal 28 Mei
2009).
Kanker indung telur atau kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium (indung
telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 – 70 tahun. Kanker
ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui sistem getah bening
dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru-paru. Kanker ovarium
sangat sulit di diagnosa dan kemungkinan kanker ovarium ini merupakan awal dari
banyak kanker primer. (Wingo, 1995).

B. Kasifikasi
Jenis kanker ovarium meliputi:
1. Epithelial (65% dari semua kanker ovarium).
Tumor epiteal ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium,
pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, namun jika terjadi
keganasan maka disebut epitelial ovarium carcinomas yang merupakan jenis tumor
yang paling sering dan penyebab kematian terbesar dari jenis kanker ovarium.
Gambaran tumor epitelial secara mikrokopis tidak jelas teridentifikasi sebagai kanker,
dinamakan sebagai tumor borderline atau tumor yang berpotensi ganas. (Ari, 2008)
Berikut adalah beberapa kanker epithelial :
1) Serosa (20%-50%, kebanyakan ganas)
2) Muscinosa (15%-25%, dapat tumbuh hingga ukuran besar, histologinya bervariasi)
3) Endometrioid (5%, sekitar 10% berhubungan dengan endometriosisi)
4) Clear cell (5%, prognosisnya sangat buruk)
5) Brenner (2%-3%, kebanyakan jinak)

2. Germ cell (25% dari semua kanker ovarium).

Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum, umumnya tumor
germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk keganasan sel
germinal adalah teratoma, disgermioma dan tumor sinus endodermal (Ari, 2008).

2
Germ cell terdiri atas :
- Disgermioma
- Mixed germ cell tumor
- Teratoma imatur
- Koriokarsinoma
- Endodermal sinus tumor
- Embrional karsinoma

3. Sex cord stromal (5% dari semua kanker ovarium) terdiri atas sel granulosa tumor.
Tipe lainnya adalah sertoli-leydig.
Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi
hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang ditemukan (Ari, 2008).
Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO (International Federation of
Gynecology and Obstetrics
Stadium I terbatas pada 1 / 2 ovarium
IA Mengenai 1 ovarium, kapsul utuh, ascites (-)
IB Mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, ascites (-)
Kriteria I A / I B disertai 1 > lebih keadaan sbb :
Mengenai permukaan luar ovarium
IC
Kapsul rupture
3. Ascites (+)

Stadium II perluasan pada rongga pelvis

II A Mengenai uterus / tuba fallopi / keduanya
II B Mengenai organ pelvis lainnya
Kriteria II A / II B disertai 1 / > keadaan sbb :
1. Mengenai permukaan ovarium
II C
2. Kapsul ruptur
3. Ascites (+)

3
 Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal

Makroskopis : terbatas 1 / 2 ovarium

III A
Mikroskopis : mengenai intraperitoneal
Makroskopis : mengenai intraperitoneal diameter < 2 cm, KGB (-
III B
)
1. Meluas mengenai KGB
III C
2. Makroskopis mengenai intraperitoneal diameter > 2 cm

Stadium IV pertumbuhan mengenai 1 / 2 ovarium dengan metastasis jauh.

Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dalam stadium 4, begitu juga
metastasis ke permukaan liver.

Derajat keganasan kanker ovarium

► Derajat 1 : differensiasi baik
► Derajat 2 : differensiasi sedang
► Derajat 3 : differensiasi buruk
Dengan derajat differensiasi semakin rendah pertumbuhan dan prognosis akan lebih
baik.

C. Etiologi
Tidak jelas apa yang menyebabkan kanker ovarium. Secara umum, kanker dimulai
ketika sel-sel sehat mengalami mutasi genetik yang mengubah sel normal menjadi sel
abnormal. Sel sehat tumbuh dan berkembang biak pada tingkat yang ditetapkan,
akhirnya mati pada waktu yang ditetapkan. Sel-sel kanker tumbuh dan berkembang di
luar kendali, dan mereka tidak mati. Adanya akumulasi sel abnormal akan membentuk
suatu massa (tumor). Sel kanker menginvasi jaringan terdekat dan dapat pecah dari
tumor awal untuk menyebar ke tempat lain dalam tubuh (metastasis). Akan tetapi
banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya:
 Hipotesis incessant ovulation

Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk
penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi.

4
 Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses
transformasi menjadi sel-sel tumor.
 Hipotesis androgen

Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini
didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen.
Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium
normal dan sel-sel kanker ovarium.

D. Patofisiologi

5
 Kebanyakan teori patofisiologi kanker ovarium meliputi konsep yang dimulai dengan
dedifferentiation dari sel-sel yang melapisi ovarium. Selama ovulasi, sel-sel ini dapat
dimasukkan ke dalam ovarium, di mana mereka kemudian berkembang biak. Kanker
ovarium biasanya menyebar ke permukaan peritoneum dan omentum.
Karsinoma ovarium bisa menyebar dengan ekstensi lokal, invasi limfatik, implantasi
intraperitoneal, penyebaran hematogen, dan bagian transdiaphragmatic. Penyebaran
intraperitoneal adalah karakteristik yang paling umum dan diakui dari kanker ovarium.
Sel-sel ganas dapat implan di mana saja dalam rongga peritoneal tetapi lebih
cenderung untuk menanamkan di situs statis sepanjang sirkulasi cairan peritoneum.
Seperti dibahas selanjutnya, mekanisme penyebaran mewakili pemikiran untuk
melakukan pementasan bedah, operasi debulking, dan administrasi kemoterapi
intraperitoneal. Sebaliknya, penyebaran hematogen secara klinis yang tidak biasa pada
awal proses penyakit, meskipun tidak jarang terjadi pada pasien dengan penyakit
lanjut.

E. Tanda dan Gejala

Gejala umum bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa :
- Haid tidak teratur
- Ketegangan menstrual yang terus meningkat
- Menoragia
- Nyeri tekan pada payudara
- Menopause dini
- Rasa tidak nyaman pada abdomen
- Dispepsia
- Tekanan pada pelvis
- Sering berkemih
- Rasa begah setelah makan makanan kecil
- Lingkar abdomen yang terus meningkat.

Pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tidak khas, lebih dari 70% penderita
kanker ovarium sudah dalam stadium lanjut. Gejala kanker ovarium yang sering
ditemukan :
- Nyeri perut perut buncit

6
 - Gangguan fungsi saluran cerna
- Berat badan turun secara nyata
- Perdarahan pervaginam yang tidak normal
- Gangguan saluran kencing
- Rasa tertekan pada rongga panggul
- Nyeri punggung
- Penderita bisa meraba sendiri tumor di bagian bawah perut

F. Komplikasi

Penyebaran kanker ke organ lain

Progressive function loss of various organs Fungsi progresif hilangnya berbagai organ
Ascites (fluid in the abdomen) Ascites (cairan di perut)
Intestinal Obstructions Usus Penghalang
Sel-sel dapat implan di lain perut (peritoneal) struktur, termasuk rahim, kandung
kemih, usus, lapisan dinding usus (omentum) dan, lebih jarang, ke paru-paru.
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
1. Pemeriksan darah lengkap

2. Pemeriksaan kimia darah

3. Serum HCG

4. Alfa fetoprotein

5. Analisa air kemih

6. Pemeriksaan saluran pencernaan

7. Laparatomi

8. CT scan atau MRI perut.

9. Pemeriksaan panggul.

10. USG menggunakan frekuensi tinggi gelombang suara untuk menghasilkan

gambar dari bagian dalam tubuh.

11. Pembedahan untuk mengangkat contoh jaringan untuk pengujian

12. CA 125 tes darah. CA 125 adalah protein yang ditemukan pada permukaan sel

7
 kanker ovarium dan beberapa jaringan sehat. Banyak wanita dengan kanker
ovarium memiliki tingkat abnormal tinggi CA 125 dalam darah mereka.

H. Penatalaksanaan
1. Medis
Pada umumnya, pengobatan kanker ovarium dilakukan dengan tindakan operasi, lalu
dilanjutkan dengan pengobatan tambahan seperti kemoterapi, radioterapi, dan
imunoterapi.
Pada umumnya dilakukan:
a. Histerektomi total yaitu mengangkat rahim dengan organ sekitarnya
b. Salpingo ooporekmitomi yaitu mengangkat kedua ovarium dan kedua saluran
tuba fallopii
c. Omentektomi yaitu mengangkat lipatan selaput pembungkus perut yang
memanjang dari lambung ke alat-alat perut
d. Radioterapi

Teleterapi pelvis dan abdomen dan penetesan isotop radioaktif pada rongga
peritoneal digunakan pada wanita dengan kanker ovarium tahap awal (stadium I
dan II). Isotop radioaktik (P32) digunakan sebagai terapi residual kanker pada
rongga peritoneum. Pasien yang memiliki residu penyakit yang terbatas, kurang
dari 2cm, merupakan kandidat utama terapi P32 ini.
e. Kemoterapi

Penggunaan melphana, 5-FU, thiotepa dan siklosfosfamid secara sistematik

menunjukkan aktivitas yang baik. Altretamine, sisplastin, karboplatin,
doksorubisin, ifosfamid, dan etoposid juga menunjukkan hasil yang bervariasi
dari 27% sampai 78%. Secara keseluruhan, kombinasi terapi sistematik dengan
takson, sisplatin, siklofosfamid meningkatkan respon terapi, angka kesembuhan
atau kemungkinan hidup.

2. Keperawatan
a. Kaji asupan diet dan status nutrisi lewat riwayat diet dan food diary
b. Kaji tingkat toleransi aktivitas dan derajat kelelahan
c. Kaji perubahan ini dibagi pasien serta keluarga
d. Kaji tingkat kesadaran

8
I. Faktor Resiko Tejadinya Kanker Ovarium
1. Obat kesuburan
2. Pernah menderita kanker payudara
3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan/atau kanker ovarium
4. Riwayat keluarga yang menderita kanker kolon, paru-paru, prostat dan rahim
(menunjukkan adanya sindroma Lynch II).
5. Wanita di atas usia 50 tahun
6. Wanita yang tidak memilki anak (nullipara)

J. Pencegahan
Beberapa faktor muncul untuk mengurangi risiko kanker indung telur, termasuk:
1. Kontrasepsi oral(pil KB). Dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah
menggunakan mereka, para wanita yang menggunakan kontrasepsi oral selama
lima tahun atau lebih mengurangi risiko kanker ovarium sekitar 50 persen, sesuai
dengan ACS.
2. Kehamilan dan menyusui. Memiliki paling tidak satu anak menurunkan risiko
mengalami kanker ovarium. Menyusui anak-anak juga dapat mengurangi risiko
kanker ovarium.
3. Tubal ligasi atau histerektomi. Setelah tabung Anda diikat atau memiliki
histerektomi dapat mengurangi risiko kanker ovarium.
Perempuan yang berada pada risiko yang sangat tinggi mengalami kanker ovarium dapat
memilih untuk memiliki indung telur mereka diangkat sebagai cara untuk mencegah
penyakit. Operasi ini, dikenal sebagai profilaksis ooforektomi, dianjurkan terutama bagi
perempuan yang telah dites positif untuk mutasi gen BRCA atau wanita yang mempunyai
sejarah keluarga yang kuat payudara dan kanker ovarium, bahkan jika tidak ada mutasi
genetik yang telah diidentifikasi.

K. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan volume cairan (kelebihan) berhubungan dengan natrium dan intake
cairan yang tidak adekuat
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan asites
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tugor kulit
yang kurang baik dan asites

9
L. Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Perubahan volume setelah dilakukan tindakan
cairan (kelebihan) keperawatan masalah volume
berhubungan dengan cairan (kelebihan) dapat teratasi.
natrium dan intake Dengan kriteria hasil :
cairan yang tidak - asites di perut berkurang
adekuat - lingkar perut menjadi normal
- intake dan output berimbang
2. Resiko tinggi pola setelah dilakukan tindakan
napas tidak efektif keperawatan masalah resiko
berhubungan dengan tinggi pola napas tidak efektif
asites dapat teratasi.
Dengan kriteria hasil :
- respirasi : 18-20 x/menit
- nafas normal
- TTV normal
10
Intervensi
1. kaji intake dan output cairan
tiap hari
2. observasi lingkar perut tiap
hari
3. berikan diet yang rendah
garam
4. jelaskan alasannya harus diberi
diet rendah garam
5. kolaborasi dalam pemberian
obat diuretic
1. kaji pola napas klien
2. observasi TTV
3. auskultasi suara napas dan
jantung
4. latih teknik napas dalam
Rasional
1. mengevaluasi intake dan
output sudah berimbang
2. mengevaluasi ukuran asites
perut klien
3. natrium dapat berubah
menjadi cairan
4. agar klien mengetahui
alasan dari diberikannya
diet rendah garam
5. mengurangi edema dan
asites
1. mengevaluasi pola napas
yang tidak efektif
2. mengevaluasi respirasi
klien cepat/lambat
3. mengetahui suara napas dan
jantung
4. mengurangi rasa sesak

3. Resiko tinggi terhadap setelah dilakukan tindakan
kerusakan integritas keperawatan masalah resiko
kulit berhubungan tinggi terhadap kerusakan
dengan tugor kulit yang integritas kulit tidak terjadi.
kurang baik dan asites Dengan kriteria hasil :
- tugor kulit baik
- lingkar perut normal
- tidak ada tanda-tanda
kerusakan integritas kulit
11
5. kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam
pemberian O2
1. kaji keadaan kulit klien
2. observasi keadaan asites klien
3. tinggikan ekstrimitas bagian
bawah
4. beri tahu klien untuk mika
miki
5. kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
5. apabila klien makin sesak
kita dapat mengetahui
tindakan keperawatan
selanjutnya
1. mengevaluasi ada tanda-
tanda kerusakan integritas
kulit
2. asites diperut semakin besar
akan merusak integritas
kulit
3. mengurangi edema pada
bagian ekstrimitas bawah
4. biar tidak terjadi kerusakan
integritas kulit
5. memudahkan tindakan
keperawatan selanjutnya
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Data Demografi
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Usia : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Batak
Agama : Protestan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk : 09 Januari 2018
Ruang rawat inap : 1c
Nomor Register : 00531701
Diagnosa Medis : Suspek Ca Ovarium

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Obstetri
Manardie : 12 tahun
Siklus : 29 hari
Banyaknya : 3x mengganti pembalut
Beratnya : tidak teratur
Lamanya : 6 hari
Keluhan yang menyertai : klien mengatakan sudah 30 tahun menikah belum di
beri momongan.

12
b. Riwayat Perkawinan
Kawin/tidak kawin : - Kawin
Umur klien menikah : - 23 Tahun
Umur suami saat menikah : - 25 Tahun
Lama pernikahan : - 30 Tahun
Berapa kali menikah : 1 x menikah

c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas

G0, A0, P0

d. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sesak seperti beban berat, sesak bertambah saat berbaring dan
berkurang saat duduk, sesak di bagian dada, sesak terus menerus, perut klien
semakin membesar, sulit BAK dan BAB, tidak dapat beristirahat tidur, Klien juga
mengeluh pinggang terasa nyeri. Skala nyeri 8 (0-10), nyeri terasa seperti
tertususk-tusuk benda tajam, nyeri bertambah saat tidur, nyeri berkurang pada
posisi duduk. Saat di lakukan pengkajian di dapatkan data TD: 110/80 mmhg, N :
80x/menit, S: 36,8°c, RR: 33 x/menit, kesadaran composmentis, GCS = E: 4, V: 5
M:6, klien terpasang vemplon pada tangan kiri, terpasang kateter, menggunakan
alat bantu pernafasan 8 liter/menit dengan nasal kanul, kaki tampak bengkak,
penyakit ini di rasakan semakin berat sudah 2 minggu.

e. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan dahulu tidak memiliki penyakit yang menakutkan seperti ini,
biasanya klien hanya masuk angin saja.tetapi sudah 8 bulan ini sudah berobat jalan
ke RS. Imanuel dan di rujuk ke RS. Abdul Moeloek melalui poli kebidanan.

f. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit sepertinya,
suami klien menderita penyakit stroke dan di rawat di rumah.

g. Riwayat kebiasaan sehari-hari (Sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS)

1. Pola nutrisi
- Sebelum masuk RS:
Frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik, jenis makanan nasi dan lauk
pauk, klien tidak memiliki alergi pada makanan, klien mengatakan berat
badannya berkurang sudah ± 8 bulan ini.
Setelah di rawat di RS
- Setelah di rawat di RS :
Klien tidak nafsu makan, klien makan hanya sedikit dalam porsi yang di
sediakan 3x1 klien dalam setiap porsi hanya menghabiskan 3-4 sendok
saja,mual (-)

13
2. Pola Eliminasi
BAK :
- Sebelum masuk RS :
BAK klien normal frekuensi 6-7 x, jumlah ±1200 cc, warna kuning dengan
aroma yang khas , tidak ada keluhan BAK.
- Setelah di rawat di RS :
Klien mengatakan sulit BAK, warna coklat dan sedikit frekuensi 2x1 dalam 1
hari ±300cc.
BAB :
- Sebelum masuk RS :
BAB klien normal frekuensi 1x dalam sehari, warna kuning, lunak, konsistensi
tidak ada keluhan BAB.
- Setelah di rawat d RS :
Klien mengatakan susah BAB, BAB keras, kevil-kecil seperti kotoran
kambing, warna kehitaman, 2-3 x dalam sehari.

3. Pola personal hygne

Penampilan secara umum ,pakaian klien bersih, dan badan sedikit bau keton.
- Sebelum sakit :
Frekuensi mandi 2x1 sehari, oral hygne 2x1 sehari, rambut mulai rapuh dan
rontok.
- Saat sakit :
Klien hanya di lap dengan kain basah oleh keluargannya, klien selama di RS
belum pernah menggosok gigi, rambut klien juga tampak kotor.

4. Pola istirahata tidur

- Sebelum sakit :
Klien tidur 12 jam sehari,klien tidur 8 jam pada malam hari dan 4 jam pada
siang hari, sebelum tidur klien selalu membaca doa.
- Saat sakit :
Klien tidak dapat tidur, klien selalu merasa sesak dan nyeri klien sudah 2
minggu tidak dapat tidur.

5. Pola aktifitas
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan selalu melakukan pekerjaan rumah setiap pagi dan sore hari
jika ada waktu luang di gunakan klien untuk berkumpul bersama saudarannya.
- Saat sakit :
Selama di RS klien hanya terbaring dan duduk di tempat tidur dan klien
senang jika ada saudara yang menjenguknya, klien merasa tidak kesepian.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan pernah merokok dan minum-minuman beralkohol saat
berkumpul dengan saudarannya tetapi tidak banyak.

14
h. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran umum : Composmentis, GCS 15, E;4 V; 5 M;6
Keadaan umum : Baik
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 80
x/meni, Suhu 36,8°C, Pernafasan 33 x/menit, Berat Badan 78 kg.

2. Pemeriksaan head to toe

 Kepala
- Warna rambut sudah memutih dan rapuh, wajah simetris, tidak ada lesi.
- Mata klien simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor,
reaksi pupil terhadap cahaya baik, tampak lebam.
- Telinga klien simetris, tidak ada serumen yang keluar dari telinga klien, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
- Hidung klien simetris, tidak ada luka pada hidung, tidak ada cairan atau darah.
- Mulut klien simetris, mukosa bibir kering, terdapat lesi, tidak ada radang.
 Leher
Leher klien simetris, tidak ada cedera servikal, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, nadi karotis teraba, tidak terdapat
nyeri.
 Dada
Inspeksi dada klien simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada
edema, suara resoan lup dup, suara nafas ronchi, warna aerola hitam, papila
mamae masuk kedalam, terdapat nyeri tekan.
 Abdomen
Perut klien kembung, terdapat striage, bising usus 8 kali permenit, hasil
auskultasi pekak, lingkar perut 120 cm.
 Genetalia
Vulva tampak kotor, tidak terdapat darah, tidak terdapat jahitan pada
perineum, tidak terjadi perdarahan.
 Ekstremitas
Terdapat edema pada kedua kaki klien dan sudah ada buih pecah serta berbau
dan kotor.
 Anus
Tidak terdapat hemoroid, kebersihan bagian anus klien baik.

15
 i. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 Desember 2017

No Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Imunologis Serologi

1. Hbs Ag Non Non Reaktif -

Reaktif

Kimia

1. SGOT 21 < 31 u/L

2. SGPT 11 < 31 u/L
3. Protein total 7,6 6,4-8,3 g/dL
4. Albumin 3,2 3,5-5,2 g/dL
5. Globulin 4,4 2,3-3,5 g/dL
6. GDS 167 < 140 mg/dL
7. Ureum 100 13-43 mg/dL
8. Creatinine 1,33 0,55-1,02 mgl/dL
9. Natrium 137 135-145 mmol/L
10. Kalium 4,0 3,5-5,0 mmol/L
11. Kalsium 8,5 8,6-10,0 m/dL
12. Chlorida 102 96-106 mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 Desember 2017

No Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
1. Hemoglobin 10,9 12,0 – 16,0 g/dL
2. Leukosit 6.900 4.800 – 10.800 /µL
3. Eritrosit 3,5 4,2 – 5,4 Juta/ µL
4. Hematokrit 31 37 – 47 %
5. Trombosit 404.000 150.000 – 450.000 /µL
6. MCV 89 79 – 99 fL
7. MCH 31 27 – 31 g/dL
8. MCHC 35 30 – 35 g/dL
9. Hitung Jenis
10.  Basofil 0 0–1 %
11.  Eosinofil 0 2–4 %
12.  Batang 0 3–5 %
13.  Segmen 73 50 – 70 %
14.  Limfosit 21 25 – 40 %
15.  Monosit 6 2-8 %
16 LED 15 0-15 mm/jam

16
Hasil Rontgen
Kesan :
- Efusi pleura kanan
- Elevasi diafragma kiri ec Suspect Efusi Subpulmonum DD/Ascites
- COR sulit dinilai, batas kanan dan kiri tertutup.

Hasil CT Scan
Kesan :
- Dermoid CTTS di Ovarium bilateral
- Ascites Permagna
- Tak tampak kelainan di uterus, hepar, vesika kellea, pancreas, dan limpa.

Terapi Obat
- Infus RL 10 tetes/menit mikro
- Furosemide
- Ranitidine

B. Data Fokus
Data subjektif
- Klien mengatakan sesak nafas
- Sesak bertambah saat tidur
- Klien mengatakan sulit BAK dan saat BAK hanya sedikit.
- Warna urine cokelat
- Klien mengatakan kakinya bengkak dan susah untuk beraktivitas dan kakinya
terdapat luka / lesi.
- GDS: 167 mg/dl
- Klien mengatakan sulit
- menggerakan kakinya
- Klien mengatakan nyeri dan kaku saat bergerak
- Klien merasa cemas saat bergerak

Data objektif
- Klien tampak sesak
- RR 28x / menit.
- Klien terpasang nasal kanul 4 liter / menit.
- Ureum 100 mg/dL
- Hasil Ct-scan: hermoid Ctts di ovarium bilateral Acites permagnan.
- Ro thorax: efusi pleura sebelah kanan
- Albumin 3.2 g/dL
- Klien kencing hanya sedikit dan berwarna cokelat, ± 300cc
- Ureum: 100 mg/dL.
- Kaki klien edema
- Bula pada kaki klien mulai pecah dan berbau tidak sedap, dan terdapat luka pada
pergelangan kaki kanan dan kiri.
- Luka tampak mengeluarkan cairan (pus) dan nyeri.
- GDS 167 mg/dl
- Kekuatan otot klien 2
- Sendi kaki klien kaku
- Gerakan klien terbatas
- Fisik klien lemah

17
C. Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Hambatan upaya Pola nafas tidak efektif
- Klien mengatakan sesak nafas
nafas
- Sesak bertambah saat tidur

DO:
- Klien tampak sesak
- RR 28x / menit.
- Klien terpasang nasal kanul
4 liter / menit.
- Ureum 100 mg/dL
- Hasil Ct-scan: hermoid
Ctts di ovarium bilateral
Acites permagnan.
- Ro thorax: efusi pleura
sebelah kanan
- Albumin 3.2 g/dL
2 DS: Gangguan Hipervolemia
- Klien mengatakan sulit mekanisme iregulasi
BAK dan saat BAK hanya
sedikit.
- Warna urine cokelat.

DO:
- Klien kencing hanya
sedikit dan berwarna
cokelat, ± 300cc
- Ureum: 100 mg/dL.
3 DS: Penurunan mobilitas Gangguan integritas
- Klien mengatakan kakinya kulit
bengkak dan susah untuk
beraktivitas dan kakinya
terdapat luka / lesi.

DO:
- Kaki klien edema
- Bula pada kaki klien mulai
pecah dan berbau tidak
sedap, dan terdapat luka
pada pergelangan kaki
kanan dan kiri.
- Luka tampak
mengeluarkan cairan (pus)
dan nyeri.
- GDS 167 mg/dl

18
4 DS: Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan sulit otot fisik
- menggerakan kakinya
- Klien mengatakan nyeri
dan kaku saat bergerak
- Klien merasa cemas saat
bergerak
DO:
- Kekuatan otot klien 2
- Sendi kaki klien kaku
- Gerakan klien terbatas
- Fisik klien lemah

D. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Hipervolemi berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

19
E. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan - Untuk
tidak efektif asuhan keperwatan pasien memaksimalkan
b.d hambatan selama 3x24 jam semifowler ventilasi
upaya nafas diharapkan pasien 2. Auskultasi - Untuk
mampu adanya mengetahui
menunjukkan suara nafas adanya ronchi,
keefektifan pola tambahan wheezing
nafas yang paten 3. Lakukan - Membantu
(irama nafas, fisioterapi meminimalkan
frekuensi nafas dada jika pola nafas tidak
dalam rentang perlu efekif
normal) 4. Monitor - Untuk
- TTV dalam vital sign mengetahui vital
rentang saat pasien sign klien
normal duduk, - Untuk
berbaring mengetahui
dan berdiri kebutuhan
5. Monitor oksigen klien
sianosis sampai ujung
perifer perifer

2 Hipervolemia Setelah dilakukan 1. Catat intake - Untuk

b.d gangguan asuhan keperawatan dan output mengetahui
mekanisme selama 3x24 jam cairan klien balance cairan
regulasi diharapkan pasien 2. Awasi tekanan klien
dapat terpenuhi darah dan CVP - Peningkatan TD
kebutuhan catat JVP biasanya
cairannya sesuai 3. Auskultasi brhubungan
dengan kebutuhan suara paru catat dengan kelebihan
tubuh klien dengan adanya suara vlume cairan
Kriteria hasil: nafas tambahan - Peningkatan
- Pasien akan 4. Kolaborasi kongesti
mengatakan pemberian pulmonal
pemahaman antidiuretik. mengakibatkan
tentang konsodilasi
pembatasan gangguan
cairan, diet pertukaran gas.
dan obat - Mengontrol
yang di edema dan asites.
programkan
- TTV dalam
batas normal
- Tidak
mengalami
pendek nafas
- Tidak ada
edema.

20
3 Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan - Mengurangi
gangguan asuhan keperawatan klien pada penekanan
terhadap selama 3x 24 jam tempat tidur - Dengan
itegritas kulit diharapkan dapat terapi mengevaluasi
b.d mencegah 2. Evaluasi adanya adanya luka dapat
penurunan terjadinya luka pada mengurangi
mobilitas kerusakan pada kulit ekstremitas resiko terjadinya
dan jaringan dengan 3. Monitor kulit luka.
kriteria hasil: yang merah dan - Untuk
- Tidak terjadi mengurangi
menunjukkan kerusakan. resiko dekubitus.
adanya 4. Menjaga linen - Mengurangi
kelainan pada agar tetap penekakan pada
status nutrisi bersih, kering bagian kulit.
- Titak dan tidak - Mengurangi
menunjukan mengkerut. penekanan.
kelainan pada 5. Mobilisai klien
kekuatan otot. setiap 2 jam
sekali.

4 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat - ROM aktif

mobilitas asuhan keperawatan kemampuan membantu
fisik b.d selama 3 x 24 jam ROM aktif meningkatkan
penurunan diharapkan klien pasien kekuatan otot
kekuatan otot mampu 2. Anjurkan - Bodu mekanik
menggerakan pasien untuk merupakan usaha
begian tubuh yang melakukan mempertahankan
mengalami body keseimbangan
inkontinuitas mekanik muskuloskeletal
dengan kriteria 3. Anjurkan dan sistem saraf.
hasil: cara-cara - Agar klien
- Pasien mobilisasi terhindar dari
mampu dengan cidera
melakukan benar - Peningkatan yang
ROM aktif 4. Kolaborasi cepat dapat
- Pasien dengan membantu proses
mampu visioterapi penyembuhan.
sedini sesuai
mungkin indikasi.
melakukan
mobilisasi

21
F. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi
No Tanggal Paraf Evaluasi
keperawatan /jam (hasil dan respon)
1. Pola nafas 15 Januari 1. mengukur pernafasan S:
tidak efektif klien ( irama nafas, - klien mengatakan
2018
berhubungan frekuensi) masih sesak
dengan 11.00 WIB
2. Mengukr TTV klien
hambatan
upaya nafas 3. Memeriksa adanya O:
suara nafas tambahan - klien tampak sesak
4. memposisikan pasien - RR: 32x/m
semi fowler - Oksigen terpasang
5. Memberikan oksigen 5lpm
5lpm - Suara nafas ronchi
- Pasien dalam posisi
Respon: semifowler
- klien bersedia
menerima arahan dari A:
perawat, klien - masalah ketidak
kooperatif efektifan pola nafas
belum teratasi
Hasil:
- Irama nafas tidak P:
teratur, RR 32x/m Pertahankan intervensi
- Bunyi nafas terdengar - Memposisikan
ronki pasien semifowler
- Pasien dalam posisi - Memberikan terapi
semifowler oksigen
- Terpasang oksigen - Memeriksasuara
nasal kanul 5lpm nafas tambahan

2. Hipervolemi 15 Januari 1. Memeriksa adanya S:

berhubungan edema - Klien mengatakan
2018
dengan 2. Mengukur intake dan sulit BAK
gangguan 11.15 WIB
output cairan klien
mekanisme
regulasi 3. Menmeriksa suara O:
paru dan catat adanya - Klien kencing
suara nafas tambahn hanya sedikit
4. Menganjurkan klien warna coklat
ntuk membatasi (300cc)
intake cairan - Ureum 100mg/dl
5. Memberikan injeksi
furosemid 1 ampul/8
jam

22
 Respon: A:
- Klien kooperatif - Masalah
hipervolemia
Hasil: belum teratasi
- Ekstermitas klien
tampak odem dengan P:
derajat 2 Petahankan Intervensi
- Suara nafas terdengar - Memeriksa adanya
ronchi edema
- Injeksi intra vena - Mengukur intake
furosemid sudah dan output cairan
diberikan klien
- Menganjurkan
klien untuk
membataasi intake
cairan
3. Gangguan 15 Januari 1. Mengkaji tingkat S:
integritas kemampuan ROM - Klien mengatakan
2018
kulit aktif pasien kakinya bengkak
berhubungan 11.30 WIB
2. Menganjurkan klien dan susah untuk
dengan
penurunan untuk melakukan beraktivitas
mobilitas body mekanik O:
(mobilisasi) - Kaki klien tampak
3. Mengajarkan cara bengkak
mobilisasi yang benar - Tampak terdapat
4. Kolaborasi dengan luka pada jai-jari
fisioterapi sesuai kaki kaki
indikasi - GDS:167 mg/dl

A:
- Masalah resiko
gangguan integritas
kulit belum teratasi

P:
Pertahankan intervensi
- Mengkaji adanya
tanda-tanda
gangguan integritas
kulit
- Memonitori kulit
yang merah dan
terjadi kerusakan

23
 - Menjaga linen agar
tetap bersih, kering,
dan tidak
mengkerut
- Mobilisasi klien
tiap 2 jam
4. Gangguan 15 Januari 1. Mengkaji tingkat S:
mobilitas kemampuan ROM -
2018
fisik aktif pasien
berhubungan 11.45 WIB
2. Menganjurkan klien O:
dengan
penurunan untuk melakukan -
kekuatan body mekanik
otot. (mobilisasi) A:
3. Mengajarkan cara - Masalah gangguan
mobilisasi yang benar mobilitas fisik
4. Kolaborasi dengan belum teratasi
fisioterapi sesuai
indikasi P:
Pertahankan intervensi
- Mengkaji tingkat
kemampuan ROM
aktif pasien
- Menganjurkan
klien untuk
melakukan body
mekanik
(mobilisasi)
- Mengajarkan cara
mobilisasi yang
benar

24
Catatan Perkembangan Hari Ke 2

Diagnosa Implementasi
No Tanggal Paraf Evaluasi
keperawatan /jam (hasil dan respon)
1. Pola nafas 16 Januari 1. mengukur pernafasan S:
tidak efektif klien ( irama nafas, - klien mengatakan
2018
berhubungan frekuensi) masih sesak
dengan 11.00 WIB
2. Mengukr TTV klien
hambatan
upaya nafas 3. Memeriksa adanya O:
suara nafas tambahan - klien tampak sesak
4. memposisikan pasien - RR: 32x/m
semi fowler - Oksigen terpasang
5. Memberikan oksigen 5lpm
5lpm - Suara nafas ronchi
- Pasien dalam posisi
Respon: semifowler
- klien bersedia
menerima arahan dari A:
perawat, klien - masalah ketidak
kooperatif efektifan pola nafas
belum teratasi
Hasil:
- Irama nafas tidak P:
teratur, RR 32x/m Pertahankan intervensi
- Bunyi nafas terdengar - Memposisikan
ronki pasien semifowler
- Pasien dalam posisi - Memberikan terapi
semifowler oksigen
- Terpasang oksigen - Memeriksasuara
nasal kanul 5lpm nafas tambahan

2. Hipervolemi 16 Januari 1. Memeriksa adanya S:

berhubungan edema - Klien mengatakan
2018
dengan 2. Mengukur intake dan sulit BAK
gangguan 11.15 WIB
output cairan klien
mekanisme
regulasi 3. Menmeriksa suara O:
paru dan catat adanya - Klien kencing
suara nafas tambahn hanya sedikit
4. Menganjurkan klien warna coklat
ntuk membatasi (300cc)
intake cairan - Ureum 100mg/dl
5. Memberikan injeksi
furosemid 1 ampul/8

25
 jam
Respon: A:
- Klien kooperatif - Masalah
hipervolemia
Hasil: belum teratasi
- Ekstermitas klien
tampak odem dengan P:
derajat 2 Petahankan Intervensi
- Suara nafas terdengar - Memeriksa adanya
ronchi edema
- Injeksi intra vena - Mengukur intake
furosemid sudah dan output cairan
diberikan klien
- Menganjurkan
klien untuk
membataasi intake
cairan
3. Gangguan 16 Januari 1. Mengkaji tingkat S:
integritas kemampuan ROM - Klien mengatakan
2018
kulit aktif pasien kakinya bengkak
berhubungan 11.30 WIB
2. Menganjurkan klien dan susah untuk
dengan
penurunan untuk melakukan beraktivitas
mobilitas body mekanik O:
(mobilisasi) - Kaki klien tampak
3. Mengajarkan cara bengkak
mobilisasi yang benar - Tampak terdapat
4. Kolaborasi dengan luka pada jai-jari
fisioterapi sesuai kaki kaki
indikasi - GDS:167 mg/dl

A:
- Masalah resiko
gangguan integritas
kulit belum teratasi

P:
Pertahankan intervensi
- Mengkaji adanya
tanda-tanda
gangguan integritas
kulit
- Memonitori kulit
yang merah dan

26
 terjadi kerusakan
- Menjaga linen agar
tetap bersih, kering,
dan tidak
mengkerut
- Mobilisasi klien
tiap 2 jam
4. Gangguan 16 Januari 1. Mengkaji tingkat S:
mobilitas kemampuan ROM -
2018
fisik aktif pasien
berhubungan 11.45 WIB
2. Menganjurkan klien O:
dengan
penurunan untuk melakukan -
kekuatan body mekanik
otot. (mobilisasi) A:
3. Mengajarkan cara - Masalah gangguan
mobilisasi yang benar mobilitas fisik
4. Kolaborasi dengan belum teratasi
fisioterapi sesuai
indikasi P:
Pertahankan intervensi
- Mengkaji tingkat
kemampuan ROM
aktif pasien
- Menganjurkan
klien untuk
melakukan body
mekanik
(mobilisasi)
- Mengajarkan cara
mobilisasi yang
benar

27
Catatan Perkembangan Hari Ke 3

Diagnosa Implementasi
No Tanggal Paraf Evaluasi
keperawatan /jam (hasil dan respon)
1. Pola nafas 17 Januari 1. mengukur pernafasan S:
tidak efektif klien ( irama nafas, - klien mengatakan
2018
berhubungan frekuensi) masih sesak
dengan 11.00 WIB
2. Mengukr TTV klien
hambatan
upaya nafas 3. Memeriksa adanya O:
suara nafas tambahan - klien tampak sesak
4. memposisikan pasien - RR: 32x/m
semi fowler - Oksigen terpasang
5. Memberikan oksigen 5lpm
5lpm - Suara nafas ronchi
- Pasien dalam posisi
Respon: semifowler
- klien bersedia
menerima arahan dari A:
perawat, klien - masalah ketidak
kooperatif efektifan pola nafas
belum teratasi
Hasil:
- Irama nafas tidak P:
teratur, RR 32x/m Pertahankan intervensi
- Bunyi nafas terdengar - Memposisikan
ronki pasien semifowler
- Pasien dalam posisi - Memberikan terapi
semifowler oksigen
- Terpasang oksigen - Memeriksasuara
nasal kanul 5lpm nafas tambahan

2. Hipervolemi 17 Januari 1. Memeriksa adanya S:

berhubungan edema - Klien mengatakan
2018
dengan 2. Mengukur intake dan sulit BAK
gangguan 11.15 WIB
output cairan klien
mekanisme
regulasi 3. Menmeriksa suara O:
paru dan catat adanya - Klien kencing
suara nafas tambahn hanya sedikit
4. Menganjurkan klien warna coklat
ntuk membatasi (300cc)
intake cairan - Ureum 100mg/dl
5. Memberikan injeksi
furosemid 1 ampul/8

28
 jam
Respon: A:
- Klien kooperatif - Masalah
hipervolemia
Hasil: belum teratasi
- Ekstermitas klien
tampak odem dengan P:
derajat 2 Petahankan Intervensi
- Suara nafas terdengar - Memeriksa adanya
ronchi edema
- Injeksi intra vena - Mengukur intake
furosemid sudah dan output cairan
diberikan klien
- Menganjurkan
klien untuk
membataasi intake
cairan
3. Gangguan 17 Januari 1. Mengkaji tingkat S:
integritas kemampuan ROM - Klien mengatakan
2018
kulit aktif pasien kakinya bengkak
berhubungan 11.30 WIB
2. Menganjurkan klien dan susah untuk
dengan
penurunan untuk melakukan beraktivitas
mobilitas body mekanik O:
(mobilisasi) - Kaki klien tampak
3. Mengajarkan cara bengkak
mobilisasi yang benar - Tampak terdapat
4. Kolaborasi dengan luka pada jai-jari
fisioterapi sesuai kaki kaki
indikasi - GDS:167 mg/dl

A:
- Masalah resiko
gangguan integritas
kulit belum teratasi

P:
Pertahankan intervensi
- Mengkaji adanya
tanda-tanda
gangguan integritas
kulit
- Memonitori kulit
yang merah dan

29
 terjadi kerusakan
- Menjaga linen agar
tetap bersih, kering,
dan tidak
mengkerut
- Mobilisasi klien
tiap 2 jam
4. Gangguan 17 Januari 1. Mengkaji tingkat S:
mobilitas kemampuan ROM -
2018
fisik aktif pasien
berhubungan 11.45 WIB
2. Menganjurkan klien O:
dengan
penurunan untuk melakukan -
kekuatan body mekanik
otot. (mobilisasi) A:
3. Mengajarkan cara - Masalah gangguan
mobilisasi yang benar mobilitas fisik
4. Kolaborasi dengan belum teratasi
fisioterapi sesuai
indikasi P:
Pertahankan intervensi
- Mengkaji tingkat
kemampuan ROM
aktif pasien
- Menganjurkan
klien untuk
melakukan body
mekanik
(mobilisasi)
- Mengajarkan cara
mobilisasi yang
benar

30