FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (KADER)

No. KK : Desa/Kel :
Nama KK:
1. Kec :
2. Kab/Kota:
3. Provinsi :
Jumlah Jiwa: …….. orang Telp/HP :
RT:
RK/RW/Dusun:
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tgl *) Tgl *) Tgl *) Tgl *)
No.
VARIABEL WAJIB 1 2 3 4
I AIR
1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh anggota keluarga
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna
3. Air tidak berasa
II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak pengap)
5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup
6. Tidak ada asap di dalam rumah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah
III PANGAN
8. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama

9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih

IV TANAH
10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
11. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
12. Toilet dalam keadaan bersih
VI VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT
…….% …….% …….% …….%
VARIABEL TAMBAHAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi
masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum

II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak

IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……% ……% ……%

Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
2. Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa le
KK dalam setiap rumah
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap tiga bulan
6. Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategor
rumah sehat
7. Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah terse
dikategorikan sebagai rumah sehat
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
10. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 13
wajib untuk setiap kali IKL

Pengertian dari setiap variabel wajib:

I AIR

1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh keluarga adalah ketersediaan air minimal 60 liter/orang/hari untuk kebutuhan min
gosok gigi, memasak, mencuci baju dan peralatan makan/minum/alat rumah tangga, membersihkan rumah, menyiram tanam
diukur dari banyaknya alat untuk menampung air seperti jerigen, ember dan sejenisnya)
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna adalah air yang terlihat jernih atau bening bila ditaruh di dalam gelas kaca terlihat jelas k
3. Air tidak berasa adalah air jernih dan bila dicicipi atau diminum tidak terasa atau tawar dan hanya berbau kaporit apabila ai
PDAM

II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup adalah adanya lubang angin atau bagian atas jendela yang dibuka untuk pergantian udara minimal 10
lantai atau rumah tidak terasa lembab dan pengap dan terasa ada udara yang bergerak di dalam rumah

5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup adalah pencahayaan dari sinar matahari yang dapat diukur dengan tulisan yang t
di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu/sinar buatan lainnya
6. Tidak ada asap di dalam rumah adalah kondisi udara dalam rumah yang tidak tercium bau asap dapur, asap rokok maupun a
pembakaran sampah
 7. Tidak ada suara bising di dalam rumah artinya tidak ada suara yang keras dan mengganggu secara berlebihan kecuali suara
suara televisi, radio dan sejenisnya
III PANGAN
8. Makanan yang dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang masih baru dimasak dan tidak basi yang
dari bau, rasa dan perubahan warna
9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah telah dicuci bersih adalah makanan beruba buah-2an, sayuran atau ikan
dikonsumsi dibersihkan dan dicuci dengan air bersih yang cukup
IV TANAH

10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah adalah tidak ada orang yang membuang tinja/buang air besar di
halaman/pekarangan rumah yang bisa dilihat dari bentuk fisik ataupun baunya

11. Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genanga
sehingga dalam keadaan bersih dan kering

V SARANA DAN BANGUNAN

12. Toilet dalam keadaan bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup
VI VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah artinya tidak ada jentik satupun di tempat penampungan air, vas bunga, kulkas ba
belakang dan kontainer air lainnya

Pengertian dari setiap variabel tambahan :

I AIR
1. Air dari sumber terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), bor terlindung, mata air terlindung, sumur gali te
penampungan air hujan

2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau artinya sumber air yang masih berada di pek
rumah atau di luar rumah berjarak kurang lebih 500 meter atau 30 menit perjalanan pulang balik
3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau k
apabila ada bencana seperti banjir, gempa dan sejenisnya

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring a
kaporit untuk membunuh kuman sebelum diminum
II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah artinya rumah dalam keadaan bersih baik lantai, dinding, maupun atap tidak berdebu yang
permukaan lantai, dinding maupun atap
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumah tangga mempunyai kulkas untuk menyimpan makanan yan
membusuk agar tetap segar sebelum dimasak atau dikonsumsi

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak artinya bahan pangan dalam keadaan bersih dan layak untu
IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah tersedia tempat penampungan sampah yang bersih dan tertutup sehi
bisa dijangkau oleh serangga dan binatang
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumah mempunyai sarana cuci tangan dan dilengkapi dengan sabun
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumah mempunyai tempat sampah yang tertutup untuk sampah basah
kering sehingga tidak bisa dijangkau oleh serangga dan tikus
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda ke
di dalam rumah
esehatan Lingkungan
Keterangan

……/13 X 100%
 (………/11)x100%

an lingkungannya (Bisa lebih dari satu

ebut

h kader setiap tiga bulan

umah tersebut dikategorikan sebagai

uhi apabila rumah tersebut

3 atau 4
memenuhi syarat dari 13 variabel

ari untuk kebutuhan minum, mandi,

umah, menyiram tanaman (bisa

gelas kaca terlihat jelas kejernihannya

erbau kaporit apabila air tersebut dari

gantian udara minimal 10% dari luas

ah

ur dengan tulisan yang terbaca jelas

ur, asap rokok maupun asap

 erlebihan kecuali suara tangis anak,

asak dan tidak basi yang bisa dilihat

h-2an, sayuran atau ikan yang sebelum

buang air besar di

air limbah atau genangan air hujan

n sabun yang cukup

air, vas bunga, kulkas bagian

terlindung, sumur gali terlindung, dan

ang masih berada di pekarangan

n pada musim kemarau kecuali

m direbus atau disaring atau diberi

atap tidak berdebu yang terlihat dari

menyimpan makanan yang mudah

an bersih dan layak untuk dikonsumsi

bersih dan tertutup sehingga tidak

api dengan sabun

up untuk sampah basah dan sampah
up atau tanda-tanda kehidupan tikus