SURAT PERNYATAAN KODE ETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ismah Kusumawardani

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 4 Juli 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : JL. Ki Hajar Dewantoro RT. 06/03 Gg. 5 No. 3 Kelurahan Kalinyamat Kulon,
Kecamatan Margadana, Kota Tegal

Nomor Anggota :

Nomor STR :

Dengan ini menyatakan,

Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta taat mematuhi kode etik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yan diambil oleh Organisasi Profesi dan
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar kode etik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik.

Tegal,

Yang membuat pernyataan

(Ismah Kusumawardani, AMd. AK.)

No. KTA :