FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : tn/ny……………………………. (………tahun)
2. Alamat dan Telpon : …………………………………………………………
3. Komposisi Keluarga : Suami (….)
Istri (….)
Anak (….)

No Nama Jenis Hub. TTL/Umur Pendidikan

Kelamin Dengan KK
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 Genogram :

Keterangan :
Laki-laki Meninggal Tinggal serumah
Perempuan Pasien
Keterangan :

4. Tipe Keluarga :

5. Suku

6. Agama

7. Status Sosek Keluarga

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
9. Tahap perkembangan keluarga saat ini

10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

11. Riwayat keluarga inti (tn/ ny/ an.)

- …………: sehat (…) , penyakit yang diderita (…)
jika ada sebutkan : …….
- ………… : sehat (…) , penyakit yang diderita (…)
jika ada sebutkan : …….
- ………… : sehat (…) , penyakit yang diderita (…)
jika ada sebutkan : …….
- ………… : sehat (…) , penyakit yang diderita (…)
jika ada sebutkan : …….
- ………… : sehat (…) , penyakit yang diderita (…)
jika ada sebutkan : …….
- dst

12. Riwayat penyakit keturunan

Diabetes (…)
Hipertensi (…)
Jantung (…)
Kelainan (…)
lainnya, sebutkan : ……

13. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

 No. Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
kesehatan (BCG/Polio kesehatan yang telah
/DPT/HB/ dilakukan
Campak)
1. Tn. Sehat/ Lengkap/ Tidak ada/
sakit tidak ada
lengkap
2. Ny. Sehat/ Lengkap/ Tidak ada/
sakit tidak ada
lengkap
3. An. Sehat/ Lengkap/ Tidak ada/
sakit tidak ada
lengkap
4. An. Sehat/ Lengkap/ Tidak ada/
sakit tidak ada
lengkap

14. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

15. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah
 17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

18. Mobilitas geografis keluarga

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

20. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

21. Pola komunikasi keluarga

22. Struktur kekuatan keluarga

23. Struktur peran

24. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi afektif

26. Fungsi sosialisasi

 Kerukunan hidup dalam keluarga
……..
 Interaksi dan hubungan dalam keluarga
…….
 Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
……..
 Kegiatan keluarga waktu senggang
……
 Partisipasi dalam kegiatan sosial
…..

27. Fungsi perawatan kesehatan keluarga

a. ……
1) Mengenal masalah

2) Mengambil keputusan secara tepat

3) Memberikan perawatan terhadap anggota keluarga yang mempunyai

masalah
 4) Modifikasi lingkungan

5) Memanfaatkan sumber yang ada

28. Fungsi reproduksi :

 Perencanaan jumlah anak
 Akseptor: Ya, yang digunakan: suntik, lamanya : … tahun.

29. Fungsi ekonomi

 Upaya pemenuhan sandang pangan

 Pemanfaatan sumber di masyarakat

VI. Stress dan Koping Keluarga

30. Stressor jangka pendek

31. Stressor jangka panjang

32. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

33. Strategi adaptasi disfungsi :

VII. Harapan Keluarga

Keluarga beharap cepat sembuh dan selalu dalam keadaan yang sehat selalu.
VIII. Pemeriksaan Fisik

Nama Keluarga
No. Variabel
Tn. Ny. An. An.
1. Riwayat penyakit saat ini
2. Keluhan yang dirasakan
3. Tanda dan gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya
5. Tanda-tanda vital
6. Sistem Kardiovaskular
7. Sistem Respirasi
8. Sistem GI Tract
9. Sistem Persyarafan
10. Sistem Muskuloskeletal
11. Sistem Genitalia
 TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No. Daftar Masalah Kesehatan

1. Ancaman
- Resiko terjadinya ?
- Resiko nyeri berulang /
2. Kurang/Tidak Sehat
- ……
- …..
3. Defisit
- Kesehatan lingkungan?
 PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA
Dx:

No. KRITERIA PENGKAJIAN

1. Mengenal masalah
2. Mengambil keputusan yang tepat
3. Merawat anggota keluarga yang sakit atau
punya masalah
4. Memodifikasi lingkungan
5. Memanfaatkan sarana kesehatan
 DAFTAR MASALAH

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1.

SKORING

No. KRITERIA SKALA BOBOT SKORING PEMBENARAN

1. Sifat masalah :

Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah :

Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensial
masalah untuk
dicegah :

Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya
masalah :

Segera diatasi 2
Tidak segera 1
diatasi
Tidak dirasakan 0
Total
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal dan Waktu No Diagnosa Implementasi Tanda Tangan
Keperawatan Keluarga
1.

EVALUASI
(CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA)
 No Diagnosa Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Keperawatan Keluarga Nama
Jelas

PENGKAJIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA

Dx:
No. KRITERIA PENGKAJIAN
1. Mengenal masalah

2. Mengambil keputusan yang

tepat

3. Merawat anggota keluarga yang

sakit atau punya masalah

4. Memodifikasi lingkungan

5. Memanfaatkan sarana kesehatan

DAFTAR MASALAH

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1.