Temanggung, 19 Oktober 2018

Kepada
Yth. BUPATI TEMANGGUNG
di
TEMANGGUNG
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dani Andriyastuti

NIP : 19790803 200312 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I /IIIb
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Ngadirejo
Telp/HP : 085741089890

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, kami mengajukan permohonan ijin
belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :

Jenjang Pendidikan : S1 Keperawatan

Prodi : FIKKES
Nama Sekolah/ Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Atasan
2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
3. Fotocopy DP -3 selama 2 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dijatuhi Hukuman Disiplin
5. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6.000,-
6. Daftar Riwayat Hidup ( DRH )
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Fotocopy Ijazah terakhir
9. Surat Keterangan Diterima Sebagai Mahasiswa
10. Jadwal Mata Pelajaran/ Kuliah
11. Surat Keterangan Bukan Kelas Jauh dan Bukan Kelas Sabtu – Minggu
12. Lembar Konsultasi melanjutkan pendidikan
13. Surat Keterangan Akreditasi Fakultas atau Surat Persetujuan / Ijin Penyelenggaraan dari
Menteri yang Membidangi

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Ngadirejo , 19 Oktober 2018

Hormat saya,

Dani Andriyastuti
19790803 200312 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Prehatiningsih

NIP : 19761219 200801 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda / III/a
Pendidiknan Terakhir : D III Kesling
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Telp/HP : 081325147243

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kegiatan pendidikan S1 Program studi FKM Universitas Muhamadiyah Semarang yang saya
ikuti benar- benar dilaksanakan di kampus/ sekolah dan bukan Kelas Jauh serta bukan kelas
Sabtu Minggu;
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak akan mengganggu Tugas
Kedinasan serta akan lebih mengutamakan kepentingan kedinasan.
3. Benar – benar ada keterkaitan antara pendidikan yang ditempuh dengan kebutuhan organisasi.
4. Biaya pendidikan sepenuhnya kami tanggung sendiri.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, pangkat dan jabatan serta tidak akan melimpah
setelah lulus pendidikan pada jurusan / program studi dimaksud.
6. Akan senatiasa mematuhi / peraturan pendidikan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia diberikan sanksi berdasarkan ketentuan/
peraturan yang berlaku.

Temanggung,
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Temanggung MATREi

6000

dr. SUPARJO, M.Kes Indrayati

Pembina Utama Muda NIP. 19740302 200604 2 018
NIP.19610731 198901 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sudirman No.81 Telp.(0293) 491024 Temanggung 56218

REKOMENDASI IJIN BELAJAR MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG

S1 FKM UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SUPARJO, M.Kes

NIP : 19610731 198901 1 008
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan tidak keberatan/memberikan rekomendasi ijin belajar kepada :

Nama : Indrayati
NIP : 19740302 200604 2 018
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Pendidiknan Terakhir : D III Kesling
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutran
Unit Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

Untuk melanjutkan pendidikan pada S 1 FKM Universitas Muhamadiyah Semarang dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu Tugas Kedinasan
serta harus lebih mengutamakan kepentingan kedinasan;
2. Kegiatan Pendidikan dilaksanakan di kampus/sekolah dan bukan Kelas Jauh serta bukan kelas
Sabtu – Minggu;
3. Benar-benar ada keterkaitan antar pendidikan yang ditempuh dengan kebutuhan organisasi;
4. Biaya pendidikan sepenuhnya ditanggung yang bersangkutan;
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, pangkat dan jabatan serta tidak akan melimpah
setelah lulus pendidikan jurusan / program studi dimaksud;
6. Akan senantiasa mematuhi ketentuan/peraturan pendidikan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Temanggung

dr. SUPARJO, M.Kes

Pembina Utama Muda
 NIP.19610731 198901 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sudirman No.81 Telp.(0293) 491024 Temanggung 56218

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

TENTANG
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUPARJO, M.Kes
NIP : 19610731 198901 1 008
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : Indrayati
NIP : 19740302 200604 2 018
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Unit Organisasi : Dinas Kesehatan

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Serat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk mengajukan ijin belajar bagi
yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Temanggung,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Temanggung

dr. SUPARJO, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19610731 198901 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGADIREJO
Jln.Raya Ngadirjo No 20 Ngadirejo
Telp.(0293) 591077 Fax. (0293) 591077
e-mail : puskesmas_ngadirejo@yahoo.com

Ngadirejo, 19 Oktober 2018

Nomor : B/ 219 / 800 / X /2018 Kepada Yth:

Bupati Temanggung
Lampiran : 1 (satu) bendel
DI
Perihal : Permohonan Ijin Belajar TEMANGGUNG
Lewat Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung
Di-
TEMANGGUNG

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan surat permohonan ijin belajar jenjang S.1
Proram studi Keperawatan ( FIKKES ) Universitas Muhammadiyah Semarang dari :

Nama : Henny Kartikasari

NIP : 19851228 201001 2 032
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : Puskesmas Ngadirejo

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Kepala Puskesmas Ngadirejo

Kecamatan Ngadirejo

dr Natalia Kristi,M.Kes
NIP. 19722312 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGADIREJO
Jln.Raya Ngadirjo No 20 Ngadirejo
Telp.(0293) 591077 Fax. (0293) 591077
e-mail : puskesmas_ngadirejo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / 219 / 800 / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr Natalia Kristi,M.KES

NIP : NIP. 19722312 200212 2 004
Pangkat/ Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngadirejo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Henny Kartikasari

NIP : 19851228 201001 2 032
Pangkat/ Golongan : Penata muda /IIIa
Jabatan : Perawat

Adalah benar-benar karyawan Puskesmas Tepusen terhitung sejak tanggal 04 Nopember 2011

Demikian surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulu, 04 Januari 2018

Kepala Puskesmas Bulu

Kecamatan Bulu

drg.Ika Yuni Astuti

NIP. 19640618 199202 2 002