FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Prese ntasi Kasus : 12 April 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Senna Handoyo Tanujaya

NIM

: 11-2015-166

Dr. Pembimbing

: dr. Margarette Paliyama Franciscus, SpM, Msc ------------------STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. J
: 26 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Tidak Bekerja
: Kp. Pondok Manggis RT/RW 003/001, Bojong Gede
: 25 Agustus 2015

ANAMNESIS
Alloanamnesis, ditemani Ayah pasien pada tanggal 5 April 2016 pukul 17:00 WIB
Keluhan Utama:
Penglihatan kabur pada mata kanan dan mata kiri tidak dapat melihat cahaya sejak 2
bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Lima bulan SMRS os mengeluh penglihatan kedua mata semakin kabur, dan
terasa tidak enak terutama saat memainkan handphone, membaca atau menonton tv.
Keluhan tersebut tidak disertai dengan rasa silau jika melihat cahaya, tidak ada nyeri
pada kedua mata, tidak berair, tidak gatal, tidak merah, dan tidak ada keluhan melihat

pelangi. Pasien tidak pernah melihat kilatan cahaya tiba-tiba dan pasien masih dapat
membedakan warna dengan baik. Pasien tidak pergi berobat. Pasien juga mengeluh
sering sakit pada bagian belakang kepala, dan semakin berat bila pasien melakukan
perubahan posisi. Pasien terdapat mual, dan muntah seperti gejala vertigo.,
Dua bulan SMRS penglihatan kedua mata pasien semakin memburuk. Pada
bagian mata kanan, hanya dapat melihat sinar, dan pada bagian mata kirinya sudah
tidak dapat melihat apapun. Pasien tidak ada riwayat penggunaan kaca mata. Sebelum
itu, pasien tidak tahu jika mempunyai riwayat hipertensi, kencing manis atau kadar
lemak darah tinggi karena belum pernah periksa ke dokter. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat secara rutin.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Umum
- Asthma
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Stroke
- Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya
- Riwayat penggunaan kaca mata
- Riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata sebelumnya

: konjungtivitis
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma
: tidak ada
Diabetes
: tidak ada
Glaukoma
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah
: 120/80mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36.7oC
B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD
IV. 1/300
Geraka

bola

Visus
Bulbus oculi

mata

normal da tidak ada

kelainan yang lain.
Tenang
Secret

(-),

da tidak ada kelainan yang

Palpebra superior dan

lain.
Tenang

inferior
Konjungtiva

Secret

injeksi

konjungtiva (-)
Normal, warna putih,
tidak ikterik
Jernih
Dalam
Bulat, reflex

cahaya

E
M
E
R

(-).

Injeksi

I
K

Sclera
Kornea
COA
Pupil

ikterik
Jernih
Dalam
Bulat,

S
A

refleks

cahaya

direk(-), konsensual (-)

positif
Normal
Jernih , shadow test (-)
Reflex fundus (+)
bulat,

konjungtiva (-)
Normal, warna putih, tidak

(direk/konsensual)

Papil

OS
No Light Projection
Geraka bola mata normal

warna

Iris
Lensa
Funduskopi

Normal
Jernih , shadow test (-)
Reflex fundus (+)
Papil pucat, warna pucat,

orange, batas tegas

batas tegas.

A/V ratio 1/3

A/V ratio 1/3

C/D ratio 0,3

C/D ratio tidak bisa dinilai

PENUNJANG
Slit Lamp tanggal 5 April 2016
V.

RESUME
Anamnesis
Seorang laki-laki 26 tahun datang ke poliklinik mata FMC dengan keluhan
mata sebelah kanan dan kiri terasa buram sejak 5 bulan SMRS. Kemudian 2 bulan
SMRS mata kiri menjadi tidak bisa melihat. Penglihatan seperti berkabut (-) silau (-),
nyeri (-), perih (-), berair (-), gatal (-), mata merah (-), seperti pelangi (-). Pasien juga
mengeluh sering sakit kepala bagian belakang hingga membuat pasien menjadi
muntah-muntah. Tidak ada riwayat pemakaian kacamata. Tidak adanya riwayat
diabetes mellitus dan hipertensi.
Pada pemeriksaan didapatkan visus mata kanan 1/300, dan visus mata kiri No
Light Projection. Pada funduskopi mata kanan didapatkan hasil reflex fundus (+),

papil bulat, warna orange, batas tegas, A/V ratio 1/3, C/D ratio 0,3. Sedangkan pada
mata kiri reflex fundus (+), papil pucat, batas tegas, A/V ratio 1/3, C/D ratio tidak bisa
dinilai.
VI.
VII.

VIII.
IX.

DIAGNOSIS KERJA
- Atrofi papil suspect ec toxic neuropati optic
DIAGNOSIS BANDING
- Atrofi papil ec tumor intra kranial\
- Malingering
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- CT-scan kepala.
PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa
:

Non-medikamentosa :
Melakukan rujukan ke spesialis mata
Edukasi:

Memberitahu pasien mengenai penyakit pasien

Memakai obat sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter
Tidak mengucek-kucek matanya.
Segera datang ke dokter jika penglihatan mata kanan juga menurun, bila tidak ada
minta pasien untuk kontrol kembali 1 minggu.

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam

OCCULI DEXTRA (OD)

:
ad Malam
:
ad Malam

Ad Sanationam

ad Malam

OCCULI SINISTRA (OS)

ad Malam
ad Malam
ad Malam