Tanda tangan
Nim : 11-2013-215
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Erin Arsianti, Sp.M, M.Sc
......................................
......................................
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 59 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
: 21 Juli 2015
Pemeriksa
: Veresa Chintya
Moderator
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 21 Juli 2015
Keluhan utama
Mata kanan kabur sejak 1 bulan SMRS
Keluhan tambahan
Kepala terasa pusing, mata kiri gatal
1
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Respiration rate
: 20x/menit
Suhu
: 36,7oC
Kepala
Telinga
Hidung
Tenggorokkan
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
STATUS OPHTHALMOLOGIS
KETERANGAN
(OD)
(OS)
1. VISUS
Tajam Penglihatan
Axis Visus
Koreksi
Addisi
Distansia Pupil
Kacamata lama
1/300
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
6/18
Tidak ada
S-1.25 6/9
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik ke semua arah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik ke semua arah
3. SUPERSILIA
Warna
Simetris
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Hiperemis
Kista
Folikel/Papil
Sikatriks
Anemis
Kemosis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar
Injeksi subkonjungtiva
Pterigium
Pinguekula
Nevus Pigmentosus
Kista Dermoid
7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum lakrimalis
Tes Anel
Normal
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan
Putih
Tidak ada
Tidak ada
Putih
Tidak ada
Tidak ada
8. SKLERA
Warna
Ikterik
Nyeri tekan
9. KORNEA
Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik Presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arkus senilis
Edema
Tes Placido
Jernih
Licin
12 mm
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal, Kontinu
Jernih
Licin
12 mm
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal, Kontinu
Dalam
Jernih
Tidak ada
Dalam
Jernih
Tidak ada
Hipopion
Efek Tyndall
Tidak ada
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak dilakukan
Coklat kehitaman
Baik
Tidak ada
Coklat Kehitaman
Baik
Tidak ada
11. IRIS
Warna
Kripte
Sinekia
12. PUPIL
Letak
Bentuk
Ukuran
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tak langsung
Di tengah
Bulat, regular
2,5mm
Positif
Positif
Di tengah
Bulat, regular
2,5mm
Positif
Positif
13. LENSA
Kejernihan
Letak
Shadow test
Keruh
Di tengah
Positif
Jernih
Di tengah
Negatif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
16. PALPASI
Nyeri tekan
Massa tumor
Tensi okuli
Tonometri non kontak
Tidak ada
Tidak ada
N+ perpalpasi
29 mmgHg
Tidak ada
Tidak ada
Normal per palpasi
23 mmgHg
Tes konfrontasi
IV.
Menyempit
Normal
V.
RESUME
Pasien Ny. S usia 59 tahun mengeluhkan mata kanan kabur sejak 1 bulan
SMRS. Pasien mengeluhkan mata kanan kabur sejak 1 bulan SMRS. Pasien
mengatakan bahwa mata kanan kabur terjadi secara bertahap sejak 4 tahun yang
lalu. 1 bulan terakhir pasien mengatakan mata kanannya semakin kabur untuk
melihat dan ia kesulitan untuk melihat sesuatu yang datang dari samping.
Pasien juga merasa pusing yang dirasakan terus menerus sejak 1 bulan terakhir.
Mata kiri pasien juga kabur dan terasa gatal di pinggir mata seperti ada kotoran.
Pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kiri pada tahun 2007 di RS
William Booth.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
OD
1/300
Sentral
Edem (-)
Edem (-)
Hiperemis (-), Sekret (-)
Visus
Kedudukan
Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva
6/18
Sentral
Edem (-)
Edem (-)
Hiperemis (-), Sekret (-)
palpebra
Konjungtiva forniks
Konjungtiva bulbi
Kornea
Sklera
COA
Iris
Pupil
(+)
Keruh
VI.
OS
Lensa
DIAGNOSIS KERJA
OD: Glaukoma sekunder pada katarak imatur
VII.
DIAGNOSIS BANDING
6
(+)
Jernih
OD : Glaukoma fakolitik
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa
o Timolol 0,5% 2 gtt OD 2x1/ hari
2. Non-Medika mentosa
o Edukasi : pasien wajib rutin menggunakan obat, kemudian kontrol
berikutnya ke speisalis mata
o Rencana Operasi trabekulektomi OD
IX.
PROGNOSIS
OD
OS
Ad Functionam
Dubia Ad Malam
Dubia
Ad Sanationam
Dubia Ad Malam
Dubia
Ad Vitam
Dubia Ad Bonam
Dubia
TINJAUAN PUSTAKA
GLAUKOMA SEKUNDER
Pendahuluan
Glaukoma adalah neuropati optik yang disebabkan oleh tekanan intraokular (TIO) yang
(relatif) tinggi, yang ditandai oleh kelainan lapangan pandang yang khas dan atrofi papil
saraf optik. Pada keadaan ini TIO tidak harus selalu (absolut) tinggi, tetapi TIO relatif
tinggi untuk individu tersebut. Misal untuk populasi normal TIO sebesar 18mmHg masih
normal, tetapi pada individu tertentu tekanan sebesar itu sudah dapat menyebabkan
glaukoma yang disebut glaukoma normotensi atau glaukoma tekanan rendah.
Glaukoma disebut sebagai Pencuri Penglihatan sebab pada sebagian besar kasus
glaukoma, gejala sering tidak dirasakan oleh penderita. Pada tahap awal, kerusakan terjadi
pada tepi lapangan pandang sehingga penderita tidak menyadarinya, penderita akan merasa
terganggun jika kerusakan sudah mengenai lapangan pandang sentral dan pada saat itu
penyakit sudah terlanjur parah. Proses kerusakan saraf optik berjalan secara perlahan
sampai akhirnya terjadi kebutaan total. Akhirnya penderita menjadi benar-benar buta.
Glaukoma merupakan penyebab kebutaan peringkat kedua di Indonesia setelah katarak.
Kebutaan yang terjadi pada glaukoma bersifat menetap, tidak seperti katarak yang bisa
dipulihkan dengan pembedahan. Maka hal yang penting pada terapi glaukoma adalah
deteksi sehingga tidak terjadi kerusakan saraf optik yang semakin parah. Terapi glaukoma
ialah dengan menurunkan TIO ke tingkat aman. Aman disini berarti mencapai TIO yang
tidak lagi merusak saraf optik. Penurunan TIO dapat dilakukan antara lain dengan cara
menurunkan produksi atau menambah pembuangan cairan akuos, atau keduanya. Pada
tekanan yang aman tersebut diharapkan tidak terjadi kerusakan saraf optik lebih lanjut
sehingga kebutaan dapat dicegah.1
8
Anatomi
Humor Akuos
Bola mata orang dewasa hampir mendekati bulat, dengan diameter anteroposterior
sekitar 24,5 mm. Bola mata terdiri dari konjungtiva, kapsula tenon, sklera dan episklera,
kornea, uvea, lensa, humor akueus, retina, dan vitreus.2
Sudut Filtrasi
Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik mata.
Sudut ini terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis
yang menghubungkan akhir dari membran Descemet dan membran Bowman. Akhir dari
membran Descemet disebut garis Schwalbe. 2
Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabekular, yang terdiri dari : 2,3
1
Trabekula korneoskleral
Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi
kanalis Schlemm untuk berinsersi pada sklera.
Trabekula uveal
Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral spur (insersi
dari m.siliaris) dan sebagian ke m.siliaris meridional.
oleh endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada
darah di dalam kanalis Schlemm, dapat terlihat dari luar.
Kanalis Schlemm merupakan kapiler yang dimodifikasi, yang mengelilingi kornea.
10
Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5 mm. Pada dinding sebelah dalam,
terdapat lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanalis
Schlemm. Dari kanalis Schlemm keluar saluran kolektor, 20-30 buah, yang menuju ke
pleksus vena di dalam jaringan sklera dan episklera dan vena siliaris anterior di badan
siliar. 2
Sudut kamera okuli anterior memiliki peran penting dalam drainase aqueous
humor. Sudut ini dibentuk oleh pangkal iris, bagian depan badan siliaris, taji skleral,
jalinan trabekular dan garis Schwalbe (bagian ujung membrane descement kornea yang
prominen). Lebar sudut ini berbeda pada setiap orang, dan memiliki peranan yang besar
dalam menentukan patomekanisme tipe glaukoma yang berbeda-beda. Struktur sudut ini
dapat dilihat dengan pemeriksaan gonioskopi. Hasilnya dibuat dalam bentuk grading, dan
sistem yang paling sering digunakan adalah sisten grading Shaffer.3
Grade
Lebar sudut
Konfigurasi
Kesempata
n
IV
III
II
35-45
20-35
20
I
0
10
0
Terbuka lebar
Terbuka
Sempit
untuk
menutup
Nihil
Nihil
Mungkin
(moderate)
Sangat sempit
Tinggi
Hanya SL
Tertutup
Tertutup
tidak tampak struktur
4
Tabel 1. Sistem Grading Shaffer
Keterangan :
SL : Schwalbes line, TM : trabecular meshwork, SS : scleral spur, CBB : ciliary body
band.
b Fisiologi humor akueus (Aqueous Humour)
Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan
posterior mata, diproduksi di korpus siliaris. Volumenya sekitar 250 uL, dengan kecepatan
pembentukan sekitar 1,5-2 uL/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari plasma.
Komposisi mirip plasma, kecuali kandungan konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat lebih
tinggi dan protein, urea, dan glukosa lebih rendah. Setelah memasuki kamera posterior,
melalui pupil akan masuk ke kamera anterior dan kemudian ke perifer menuju sudut
11
kamera anterior.1,2
Jalinan/jala trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang
dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori
semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui
insersinya kedalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut
sehingga kecepatan drainase humor juga meningkat. Aliran aqueous humor ke dalam
kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di
lapisan endothel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 sluran pengumpul dan
12 vena akueus) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil Aqueous humor
keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sclera (aliran uveosklera).
Resistensi utama terhadap aliran Aqueous humor dari kamera anterior adalah lapisan
endothel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya, bukan dari
sistem pengumpul vena.
Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekanan
intraokuler yang dicapai oleh terapi medis.2
Sistem aliran drainase aqueous humor, terdiri dari jalinan trabekular, kanal
Schlemm, jembatan pengumpul, vena-vena aqueous dan vena episkleral. Adapun jalinan
trabekular terdiri dari tiga bagian yakni jalinan uveal, korneoskleral, dan jukstakalanikular.
Jalinan uveal merupakan jalinan paling dalam dan meluas dari pangkal iris dan badan
siliaris sampai garis Schwalbe. Jalinan korneoskleral membentuk bagian tengah yang lebar
dan meluas dari taji skleral sampai dinding lateral sulkus skleral. Jalinan jukstakanalikular
membentuk bagian luar, dan terdiri dari lapisan jaringan konektif. Bagian ini merupakan
bagian sempit trabekular yang menghubungkan jalinan korneoskleral dengan kanal
Schlemm. Sebenarnya lapisan endotel luar jalinan jukstakanalikular berisi dinding dalam
kanal Schlemm yang berfungsi mengalirkan aqueous ke luar.3
Kanal Schlemm merupakan suatu saluran yang dilapisi endothel, tampak melingkar
pada sulkus skleral. Sel-sel endotel pada dinding dalam ireguler, berbentuk spindle, dan
terdiri dari vakuol-vakuol besar. Pada dinding bagian luar terdapat sel-sel otot datar datar
dan mempunyai pembukaan saluran pengumpul.3
Saluran pengumpul disebut juga pembuluh aqueous intraskleral, jumlahnya sekitar
25-35, meninggalkan kanal Schlemm pada sudut oblik dan berakhir di vena-vena
episkleral. Vena ini dibagi menjadi dua sistem. Sistem langsung, yakni dimana pembuluh
besar melalui jalur pendek intraskleral dan langsung ke vena episkleral. Sedangkan saluran
12
pengumpul yang kecil, sebelum ke vena episkleral, terlebih dahulu membentuk pleksus
intraskleral.4
saraf optik. Pada keadaan ini TIO tidak harus selalu (absolut) tinggi, tetapi TIO relatif
tinggi untuk individu tersebut. Misal untuk populasi normal TIO sebesar 18mmHg masih
normal, tetapi pada individu tertentu tekanan sebesar itu sudah dapat menyebabkan
glaukoma yang disebut glaukoma normotensi atau glaukoma tekanan rendah.1
Klasifikasi galukoma
Berdasarkan etiologi, glaukoma dibagi menjadi :
1. Glaukoma primer
Adalah glaukoma yang tidak diketahui pasti penyebabnya atau idiopatik. Terbagi
menjadi :
a. Glaukoma primer sudut terbuka
Glaukoma primer sudut terbuka biasanya bersifat kronik, dan tekanan intra
okularnya bisa saja normal
b. Glaukoma primer sudut tertutup
Glaukoma primer sudut tertutup dapat bersifat akut, subakut, kronik, iris plateu.
2. Glaukoma sekunder
Glaukoma sekunder adalah suatu keadaan yang ditandai dengan peningkatan TIO
(Tekanan Intra Okular) tenpa adanya disfungsi trabekular Meshwork. Mekanisme
peningkatan TIO merupakan penyebab utama glaukoma sekunder. Beberapa jenis
galukoma sekunder adalah :
a. Glauoma karena lensa (lens induced glaucoma)
b. Glaukoma pada uveitis (uveitic glaucoma)
c. Glaukoma pasca trauma (traumatic glaucoma)
d.
Glaukoma karena steroid (corticosteroid induced glaucoma)
3. Glaukoma kongenital
4. Glaukoma absolut
Glaukoma stadium terakhir dimana sudah terjadi kebutaan total.
Glaukoma karena lensa (Lens induced glaucoma)
Glaukoma karena lensa terbagi atas 4 yaitu :
Glaukoma fakolitik
Glaukoma sekunder sudut terbuka yang terjadi pada katarak matur dan hipermatur.
Glaukoma fakolitik terjadi akibat adanya kebocoran besar protein lensa pada humor
aquous melalui mikro defek pada kapsul anterior maupun poterior lensa sehingga
menimbulkan sumbatan pada outflow aquous. Pasien dengan glaukoma fakolitik
ditandai dengan peningkatan TIO mendadak, injeksi konjungtiva, dan episklera,
yang disertai dengan rasa sakit. Pada pemeriksaan slit lamp tampak adanya edema
kornea, flare, serta partikel refringen pada kamera anterior. Terjadinya unilateral,
serta ada riwayat penurunan ketajamam penglihatan karena katarak.
14
Serikat. Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering pada ras kulit hitam dan putih,
menyebabkan penyempitan lapangan pandang bilateral progresif asimptomatik yang timbul
perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi penyempitan lapangan pandang yang
luas. Ras kulit hitam memiliki risiko yang lebih besar mengalami onset dini, keterlambatan
diagnosis, dan penurunan penglihatan yang berat dibandingkan ras kulit putih. Glaukoma
sudut tertutup di dapatkan pada 10-15% kasus ras kulit putih. Persentase ini jauh lebih
tinggi pada orang asia dan suku inuit. Glaukoma sudut tertutup primer berperan pada lebih
dari 90% kebutaan bilateral akibat glaukoma di China. Glaukoma tekanan normal
merupakan tipe yang paling sering di Jepang.
Faktor Resiko
Pada POAG terdapat beberapa faktor resiko, diantaranya;
1
Umur umur 80 tahun keatas 10 kali lebih tinggi dari pada umur 40 tahun
Riwayat kelurga
Ras
Miopia resiko untuk menderita POAG 1,5 3 kali lebih besar dari pada orang
normal
Diagnosis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan berdasarkan hasil yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan ofthamologi.
Anamnesis
Masalah utama dalam mendeteksi glaukoma sudut terbuka primer adalah tidak
adanya gejala sampai stadium akhir. Mulai timbulnya gejala glaukoma primer sudut
terbuka agak lambat yang kadang-kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya
berlanjut dengan kebutaan. Sewaktu pasien menyadari ada pengecilan lapangan pandang,
biasanya telah terjadi pencekungan glaukomatosa yang bermakna. Mata tidak merah atau
tidak terdapat keluhan, yang mengakibatkan terdapat gangguan susunan anatomis dan
fungsi tanpa disadari oleh penderita.2
16
Pada glaukoma sudut terbuka, kerusakan lapangan pandang mata dimulai dari tepi
lapangan pandang dan lambat laun meluas ke bagian tengah. Dengan demikian penglihatan
sentral (fungsi macula) bertahan lama, walaupun penglihatan perifer sudah tidak ada
sehingga penderita tersebut seolah-olah melihat melalui teropong (tunnel vision).
Diduga glaukoma primer sudut terbuka diturunkan secara dominan atau resesif
pada 50% penderita sehingga riwayat keluarga juga penting diketahui dalam menggali
riwayat penyakit.2,7
Pemeriksaan
a
1
Pada pemeriksaan tajam penglihatan dipakai kartu baku atau standar, misalnya kartu baca
Snellen yang setiap hurufnya membentuk sudut 5 menit pada jarak tertentu sehingga huruf
pada baris tanda 60, berarti huruf tersebut membentuk sudut 5 menit pada jarak 60 meter;
dan pada baris tanda 30, berarti huruf tersebut membentuk sudut 5 menit pada jarak 30
meter. Huruf pada baris tanda 6 adalah huruf yang membentuk sudut 5 menit pada jarak 6
meter, sehingga huruf ini pada orang normal akan dapat dilihat dengan jelas.
Dengan pengujian ini tajam penglihatan hanya dapat dinilai sampai 1/60, yang berarti
hanya dapat menghitung jari pada jarak 1 meter. Dengan uji lambaian tangan, maka dapat
dinyatakan tajam penglihatan pasien yang lebih buruk daripada 1/60.
Orang normal dapat melihat gerakan atau lambaian tangan pada jarak 300 meter. Bila
mata hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter, berarti tajam
penglihatannya adalah 1/300. Kadang-kadang mata hanya dapat mengenal adanya sinar
saja dan tidak dapat melihat lambaian tangan. Keadaan ini disebut sebagai tajam
penglihatan 1/-. Orang normal dapat melihat adanya sinar pada jarak tidak berhingga. Bila
penglihatan sama sekali tidak mengenal adanya sinar maka dikatakan penglihatannya
adalah 0 (nol) atau buta total. Bila seseorang diragukan apakah penglihatannya berkurang
akibat kelainan refraksi, maka dilakukan uji pinhole. Bila dengan pinhole penglihatan lebih
baik, maka berarti ada kelainan refraksi yang masih dapat dikoreksi dengan kacamata.
Bila penglihatan berkurang dengan diletakkannya pinhole di depan mata berarti ada
kelainan organik atau kekeruhan media penglihatan yang mengakibatkan penglihatan
menurun.6
Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur berperan penting dalam diagnosis dan
tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak.
spesifik karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai
pada semua penyakit nervus opticus; namun, pola kelainan lapangan pandang, sifat
progresivitas, dan hubungannya dengan kelainan-kelainan diskus optikus merupakan ciri
khas penyakit ini.2,4 Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai
300 lapangan pandang bagian sentral. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya
bintik buta.
Daerah-daerah penurunan lapangan pandang yang lebih parah di dalam daerah
Bjerrum dikenal sebagai skotoma Seidel. Lapangan pandang perifer ternporal dan 50-100
sentral baru terpengaruh pada stadium lanjut penyakit. Ketajaman penglihatan sentral
bukan merupakan petunjuk perkembangan penyakit yang dapat diandalkan.7
Salah satu cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma dengan baik
adalah dengan perimeter. Alat ini berbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm, dan pada
pusat parabola ini mata penderita diletakkan untuk diperiksa. Mata berfiksasi pada bagan
sentral parabola perimeter. Obyek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah.
Dicari batas-batas pada seluruh lapangan pada saat mana benda mulai terlihat.5
Batas lapang pandangan perifer 90 derajat temporal, 70 derajat inferior, 60 derajat
nasal, dan 50 derajat superior. Dikenal perimetri:
-Perimeter kinetik yang disebutjuga perimeter isoptik dan topografik, dimana pemeriksaan
dilakukan dengan objek digerakkan dari daerah tidak terlihat menjadi terlihat oleh
pasien.
-Perimeter statik atau perimeter profil dan perimeter curve differential threshold, di mana
pemeriksaan dengan tidak menggerak-kan objek akan tetapi dengan menaikkan
intensitas objek sehingga terlihat oleh pasien.5,7
Slit-lamp biomikroskopi
Pada pasien dengan dugaan kuat glaukoma, secara umum dapat ditemukan tanda-
tanda berikut;
-Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva.
-Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma.
-Bilik mata depan dangkai dengan kontak indokorneal perifer
-Flare dan sei akuos dapat diiihat seteiah edem kornea dapat dikurangi.
18
-Pupil oval vertikal, tetap pada posisi semi-dilatasi dan tidak ada reaksi terhadap cahaya dan
akomodasi.
-Dilatasi pembuluh darah iris.
-Tekanan intraocular sangat meningkat (50-100 mmHg)8
Tonometri
Tonometri adalah suatu tindakan untuk melakukan pemeriksaan tekanan intraokular
dengan alat yang disebut tonometer. Ketebalan kornea berpengaruh terhadap keakuratan
pengukuran. Tekanan intraokular mata yang korneanya tebal, akan ditaksir terlalu tinggi
yang korneanya tipis, ditaksir terlalu rendah. Kesulitan ini dapat diatasi dengan tonometer
kontur dinamik Pascal.. Rentang tekanan intraokular normal adalah 10-21 mm Hg.1,5
Pada usia lanjut, rerata tekanan intraokularnya lebih tinggi sehingga batas atasnya
adalah 24 mmHg. Pada glaukoma sudut terbuka primer, 32-50% individu yang terkena
akan mem-perlihatkan tekanan intraokuiar yang normal saat pertama kali diperiksa.
Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata tidak selalu diartikan bahwa pasien
me
ngidap glaukoma sudut terbuka primer; untuk menegakkan diagnosis diperlukan
bukh-bukti lain seperti adanya diskus optikus glaukomatosa atau kelainan lapangan
pandang. Apabila tekanan intraokuiar terus-menerus meninggi sementara diskus optikus
dan lapangan pandang normal (hipertensi okular), pasien dapat diobservasi secara berkala
sebagai tersangka glaukoma.1
Cara mengukur tekanan bola mata tersebut dikenal ada 4 macam, antara lain
yaitu:
Tonometer digital
Dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan reaksi lenturan bola mata bola
(balotement) dilakukan penekanan bergantian dengan kedua jari tangan. Tekanan bola
mata dengan cara digital dinyatakan dengan tanda 1, N+2, N+3, dan sebaliknya N -1
dan seterusnya. Dengan cara ini pemeriksaan adalah sangat subjektif dan memerlu-an
pengalaman yang banyak, sehingga kurang dapat dipercaya. 5
Tonometer Schiotz
Tonometer Schiotz merupakan alat yang praktis sederhana. Pengukuran tekanan
bola mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan teknik melihat daya tekan alat
19
pada komea. Bila suatu beban tertentu memberikan kecekungan pada komea maka akan
terlihat perubahan pada skala schiotz. Makin rendah tekanan bola maata makin mudah
bola mata ditekan, yahg.pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. Hal ini
juga berlaku sebaliknya.5
c
Tonografi
Dengan tonografi diukur derajat penurunan tekanan bola mata bila diberikan
tekanan dengan tonometer indentasi (seperti schiotz). Alat ini jarang digunakan dan
dipergunakan hanya untuk kasus glaukoma yang ragu-ragu.2
Gonioskopi
Sudut bilik mata depan dibentuk oleh pertemuan kornea perifer dengan iris, yang di
antaranya terdapat anyaman trabekular. Konfigurasi .sudut ini yakni lebar (terbuka),
sempit, atau tertutup memberi dampak penting pada aliran keluar aqueous humor. sudut
bilik mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi
langsung struktur-struktur sudut. Apabila keseluruhan anyaman trabekular, taji sklera, dan
processus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau
sebagian kecil dari anyaman trabekular yang dapat terlihat, sudut dinyatakan sempit.
Apabila garis Schwalbe tidak terlihat, sudut dinyatakan tertutup.1
Hal yang tidak kalah penting yaitu melakukan pemeriksaan mata kontra-lateral, yang
biasanya ditemukan gambaran sudut tertutup laten. Dimana mata yang mengalami
glaukoma akut menunjukkan adanya kontak perifer irido-korneal komplit.8
Mata miopia yang besar memiliki sudut lebar, dan mata hiperopia kecil memiliki
sudut sempit. Pembesaran lensa seiring dengan usia mempersempit sudut ini dan berperan
pada beberapa kasus glaukoma sudut tertutup.1
Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut (gonio-lens) di dataran
depan kornea setelah diberikan lokal anestetikum. Lensa ini dapat dipergunakan untuk
melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat.5
6
sentral) cawan
fisiologik yang ukurannya tergantung pada jumlah relatif serat penyusun nervus opticus
terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati oleh serat-serat tersebut.
Atrofi optikus akibat glaukoma menimbulkan kelainan-kelainan diskus khas yang
terutama ditandai oleh berkurangnya substansi diskus yang terdeteksi sebagai
pembesaran cawan diskus optikus, disertai dengan pemucatan diskus di daerah cawan.
Bentuk-bentuk lain atrofi optikus menyebabkan pemucatan luas tanpa peningkatan
pencekungan diskus optikus.
Pada glaukoma, mungkin terdapat pembesaran konsentrik cawan optik atau
pencekungan (cupping) superior dan inferior dan disertai pembentukan takik (notching)
fokal di tepi diskus optikus.5
Kelainan optik-disk dapat dievaiuasi dengan menggunakan oftaimoskop direk, slitlamp biomikroskopi yang menggunakan lensa +90 Dioptri, Hruby lens, atau lensa kontak
Goldmann dan oftaimoskop indirek. Gambaran fundus pada glaukoma akut sering
ditemukan optic disk edema dan hiperemis.8
Uji Kopi
Penderita meminum 1-2 mangkok kopi pekat, bila tekanan bolt mata naik 15-20
mmHg sesudah minum 20-40 menit menunjukkan adanya glaukoma.5
Tekanan bola mata diperiksa setiap minggu. Pada pasien berbakat glaukoma maka tekanan
bola mata akan naik setelah 2 minggu.5
b. Pemeriksaan Penunjang
1
Ultrasonografi
Ultrasonografi digunakan secara luas dalam bidang oftalmologi untuk menyediakan
informasi tentang vitreous, retina, dan lapisan posterior mata, terutama bila tidak dapat
22
divisualisasi dengan jelas (jika, sebagai contoh, terdapat katarak padat atau pendarahan
vitreous). 7
2
Keratometri
Bentuk kornea (radius kelengkungan) dapat diukur dari bayangan target yang
direfleksikan dari permukaannya. Hal ini penting dalam penilaian lensa kontak,
pembedahan refraktif, dan perhitungan kekuatan implan lensa artifisial pada pembedahan
katarak. Teknik fotokeratometri memungkinkan dilakukannya pemetaan kontur kornea
yang sangat akurat. 7
pencitraan orbita dan jalur visual. Teknik diagnostik terbaru telah meningkatkan diagnosis
penyakit orbita (misal meningioma selubung saraf optik) dan lesi jalur visual seperti tumor
hipofisis. Teknik-teknik tersebut juga telah menjadi pemeriksaan lini pertama pada trauma
orbita.7
retina dan lempeng optik dan untuk mendapatkan penilaian kuantitatif beberapa hal seperti
area lempeng optik dan mangkuk optik (Bab 10). Teknik-teknik ini akan membantu
penilaian pasien dengan penyakit kronis seperti glaukoma dan diabetes di mana tatalaksana
membutuhkan penilaian perubahan pada lempeng maupun retina yang akurat.7
Etiologi
Glaukoma terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan dan
pengaliran humor akueus. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain
(glaukoma primer). Sedangkan pada kasus lainnya, peningkatan tekanan intraokular, terjadi
sebagai manifestasi penyakit mata lain (glaukoma sekunder).3,5
Patofisiologi
Glaukoma merupakan sekelompok penyakit kerusakan saraf optik (neuropati optik) yang
biasanya disebabkan oleh efek peningkatan tekanan okular pada papil saraf optik. Iskemia
tersendiri pada papil saraf optik juga penting. Hilangnya akson menyebabkan defek
lapangan pandang dan hilangnya ketajaman penglihatan jika lapangan pandang sentral
23
terkena.1,2,10
Ada dua teori utama mengenai mekanisme kerusakan serabut saraf oleh
peningkatan tekanan intraokular yaitu teori mekanik dan teori vaskular : 7,9
BEDAH GLAUKOMA
Iridektomi atau iridotomi perifer
Iridektomi atau iridotomi perifera adalah tindakan bedah dengan membuat lubang pada iris
untuk mengalirkan cairan akuous langsung dari bilik belakang ke bilik depan mata
mencegah tertutupnya trabekulum pada blok pupil dan juga dapat mencegah timbulnya
blok pupil relative pada pasien yang memiliki bilik depan mata yang dangkal. Iridektomi
perifer dilakukan dengan cara menggunting iris bagian perifer sedangkan iridotomi perifer
yaitu melubangi iris dengan menggunakan laser ND-Yag dengan panjang gelombang 1064
nanometer atau laser Argon. Laser iridotomi dilakukan pada pasien yang memiliki sudut
iridokornea yang sempit dan terancam dilakukan pada pasien yang memiliki sudut
iridokornea yang sempit dan terancam tertutup, glaukoma sudut tertutup akut beserta mata
satunya, iris bombe, blok pupil pada afakia dan pseudofakia, nanoftalmos dan glaukoma
fakomorfik. Laser iridotomi tidak dapat dilakukan pada kornea yang keruh, pupil dilatasi,
bilik mata depan sangat dangkal, inflamasi akut, rubeosis iridis. Bila terdapat kondisi
seperti diatas maka dilakukan operasi iridektomi perifer. Untuk menghindari kenaikan
tekanan intraokular mendadak post laser dapat diberikan brimonidin, sedangkan steroid
dapat diberikan untuk mengatasi inflamasi setelah laser. Komplikasi yang dapat terjadi
setelah laser antara lain meningkatnya tekanan intra ocular, rusaknya kornea, iritis, hifema,
katarak, gangguan penglihatan, retina terbakar, glaukoma maligna, sinekia posterior
Gonioplasti atau iridoplasti laser
Teknik laser ini digunakan pada pasien penderita glaukoma sudut tertutup dengan tujuan
memperdalam sudut iridokornea, misal iris plateau atau nanoftalmus. Laser digunakan
pada stroma iris sehingga terjadi konstriksi yang akan menarik iris perifer menjadi lebih
datar dan sudut iridokornea terbuka. Tindakan ini memiliki kontraindikasi dan komplikasi
yang sama dengan laser iridotomi. Laser yang digunakan pada iridoplasti ini adalah laser
Argon dengan besar spot 200-500m, dengan durasi 0.1-0.5 detik dan power 200-500mV.
Dapat juga menggunakan laser ND-Yag dengan panjang gelombang 532 nanometer.
Trabekuloplasti laser
Trabekuloplasti laser dikerjakan untuk membuat sikatriks di trabekulum. Sikatriks sifatnya
membuat tarikan, diharapkan bagian yang tidak terkena laser tidak terjadi sikatriks akan
tertarik sehingga celah trabekulum melebar. Tindakan laser ini dilakukan pada pasien
dengan glaukoma sudut terbuka yang sudah tidak toleran atau tidak patuh menggunakan
obat obatan anti glaukoma. Trabekuloplasti laser tidak dapat dikerjakan pada pasien
26
Trabekulotomi
Prosedur operasi ini juga merupakan terapi untuk glaukoma kongenital atau infantil seperti
goniotomi, tetapi trabekulotomi dapat dilakukan pada kornea yang keruh. Indikasi maupun
komplikasi operasi sama dengan goniotomi. Operasi trabekulotomi ini menggunakan
trabekulotome dari Harms atau McPherson yang dimasukkan melalui kanalis Schlemm
dari luar dibawah flap sclera kemudian trabekulotom diputar 90 ke arah sentral kornea
sehingga trabekulum meshwork terlepas
Implan drainase pada glaukoma
Pada kasus kasus tertentu angka keberhasilan operasi trabekulektomi akan sangat menurun
terutama pada kasus glaukoma neovaskular, glaukoma karena uveitis atau sindroma ICE,
hal ini paling sering disebabkan timbulnya jaringan sikatrik pada jaringan konjungtiva atau
tertutupnya lubang sklerotomi setelah dilakukan trabekulektomi. Untuk mengatasi keadaan
ini diperlukan implan drainase yang dapat mempertahankan fungsi bleb konjungtiva yang
diperlukan untuk mengendalikan tekanan intra okular.
Pada saat ini telah banyak terjadi tube shunt yang berfungsi sebagai pipa penghubung
antara bilik mata depan dengan ruang subkonjungtiva, selain itu terdapat implan tube shunt
yang dilengkapi dengan reservoir yang dipasang di ruang subkonjungtiva. Pada
pemasangan implan lubang sklerotomi akan permanen dan akan tetap paten dengan adanya
reservoir dari tube shunt tersebut. Terdapat berbagai macam dan jenis glaukoma drainase
implant antara lain implan Molteno, implan Baerverlt, implant White pump shunt, implan
Shocket band, implan Ahmed valve, implan optimett, implan joseph valve, implan Krupin
valve with disc. Indikasi utama untuk pemasangan implan drainase ini adalah glaukoma
pada anak, glaukoma neovaskular, glaukoma pseudofakia dan sindrom ICE dimana visus
pasien masih ada. Komplikasi yang mungkin terjadi setelah pemasangan drainase ini antara
lain hipotoni, bilik mata depan lenyap, sumbatan pada tuba, sentuhan tuba pada kornea
atau iris yang menyebabkan kerusakan, erosi atau lepasnya implan dari tempatnya,
diplopia, dekompensasi lensa.
Perusakan badan siliar (siklodekstruksi)
Metode terapi glaukoma ini ditujukan untuk mengurangi produksi cairan akuos dengan
cara menghancurkan badan siliar yang memproduksi cairan akuos. Siklodestruksi
diindikasikan untuk glaukoma neovaskular, glaukoma pada afakia, glaukoma setelah
operasi retina atau setelah operasi keratoplasti tembus, glaukoma pada mata yang
mengalami sikatrik konjungtiva. Siklodestruksi ini tidak boleh dikerjakan pada mata yang
masih memiliki visus yang baik karena akan menyebabkan trurun atau hilangnya
28
ketajaman
penglihatan.
Terdapat
berbagai
cara
cyclodestruksi
antara
lain
faktor resiko glaucoma primer sudut terbuka adalah umur lebih dari 40 tahun, peningkatan
tekanan intraokuler, keturunan Amerika-Afrika, riwayat trauma ocular, penggunaan
kortikosteroid topikal, sistemik ataupun endogen, myopia, diabetes mellitus, penyakit
vascular karotis, anemia, riwayat hipertensi sistemik dan insufisiensi vascular.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi.
Tatalaksana pada POAG meliputi non-bedah dan bedah. Komplikasi glaukoma primer
sudut terbuka adalah kerusakan saraf mata dan bisa menyebabkan kebutaan. Glaukoma
primer sudut terbuka merupakan penyakit kronis yang tidak dapat diobati dan hanya dapat
diperlambat.
DAFTAR PUSTAKA
1
Vaughan, Daniel G, MD, Asbury, Taylor, MD, dan Riordan-Eva, Paul, FRCS,
FRCOphth. Editor; Diana Susanto. Oftalmologi Umum. EGC. Jakarta. 2009. hal; 12
dan 212-229.
Khurana, A.K. Comprehensive Opthalmology. 4th edition. New Age International (P)
Ilyas HS. Pemeriksaan Anatomi dan Fisiologi Mata serta Kelainan pada Pemeriksaan
Mata.. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. h.47-51
Ilyas HS. Tajam Penglihatan dan Kelainan Refraksi Penglihatan Warna. Ilmu Penyakit
10 Morrison JC, Pollack IP. Primary Open Angle Glaucoma. In : Glaucoma Science and
30
31