Berangkat dari : UPTD Puskesmas Alor Kecil

(Tempat kedudukan)
Tempat Tujuan : Kalabahi
Pada Tanggal : 8 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil

Susantje Y. Moldena, Amd. KG

NIP. 19750216 199502 2 001
Tiba di : Kalabahi Berangkat dari : Kalabahi
Pada tanggal : 8 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Alor Kecil
Pada tanggal : 10 Desember 2022

Kepala Bidang SDK Kepala Bidang SDK

dr. Pascalia A. M. Haan dr. Pascalia A. M. Haan

NIP. 19860330 201001 2 033 NIP. 19860330 201001 2 033

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : UPTD Puskesmas Alor Kecil Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
(Tempat kedudukan) Dinas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata
Pada tanggal : 10 Desember 2022 untuk kepentingan dalam jabatan waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil Kepala Dinas Kesehatan Kab. Alor

Susantje Y. Moldena, Amd. KG dr. Farida Ariyani

NIP. 19750216 199502 2 001 NIP. 19790609 201001 2 018

Catatan :
Pejabat yang berwewenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan - Peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mengalami kerugian
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS ALOR KECIL
KECAMATAN ALOR BARAT LAUT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil
2. Pegawai yang diperintahkan 0
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGSP 1966 Penata Muda Tk. I / III b
b. Jabatan Dokter

c. Gaji pokok

d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Peserta Kegiatan Tenaga Ahli Untuk In House

Training Maternal Neonatal bagi Tenaga
Kesehatan di Rs Kab / Kota dan Puskesmas
(OJT USG Obstetri Dasar dan Terbatas bagi
Dokter, OJT Tata Laksana Penyebab Kematian
Ibu dan Bayi Terbanyak ) Tk. Kabupaten Alor
Tahun 2022 (DAK NF)

5. Alat Angkut yang di gunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Alor Kecil
b. Tempat Tujuan Kalabahi
7. a. Lama Perjalanan Dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat 8 Desember 2022
c. Tanggal harus Kembali 10 Desember 2022
8. Pengikut. Nama

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran DAK NF 2022

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : UPTD Puskesmas Alor Kecil

PADA TANGGAL : 8 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil

Susantje Y. Moldena, Amd. KG

NIP. 19750216 199502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS ALOR KECIL
KECAMATAN ALOR BARAT LAUT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil
2. Pegawai yang diperintahkan 0
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGSP 1966 Penata Muda Tk. I / III b
b. Jabatan Bidan

c. Gaji pokok

d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Peserta Kegiatan Tenaga Ahli Untuk In House

Training Maternal Neonatal bagi Tenaga
Kesehatan di Rs Kab / Kota dan Puskesmas
(OJT USG Obstetri Dasar dan Terbatas bagi
Dokter, OJT Tata Laksana Penyebab Kematian
Ibu dan Bayi Terbanyak ) Tk. Kabupaten Alor
Tahun 2022 (DAK NF)

5. Alat Angkut yang di gunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Alor Kecil
b. Tempat Tujuan Kalabahi
7. a. Lama Perjalanan Dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat 8 Desember 2022
c. Tanggal harus Kembali 10 Desember 2022
8. Pengikut. Nama

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran DAK NF 2022

a. Instansi

b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : UPTD Puskesmas Alor Kecil

PADA TANGGAL : 8 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil

Susantje Y. Moldena, Amd. KG

NIP. 19750216 199502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS ALOR KECIL
KECAMATAN ALOR BARAT LAUT

SURAT TUGAS
Nomor : Pusk. / / / /2022

I. Dari : Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil

II. Diberikan Kepada :

No Nama/NIP Pangkat/Golongan Jabatan

1 Dokter

2 Bidan

III. Tempat Tujuan : Kalabahi

IV. Maksud Perjalanan Dinas : Peserta Kegiatan Tenaga Ahli Untuk In House Training
Maternal Neonatal bagi Tenaga Kesehatan di Rs Kab /
Kota dan Puskesmas (OJT USG Obstetri Dasar dan
Terbatas bagi Dokter, OJT Tata Laksana Penyebab
Kematian Ibu dan Bayi Terbanyak )
Tk. Kabupaten Alor Tahun 2022 (DAK NF)
V. Lama Perjalanan Dinas : 3 (Tiga) Hari
- Tanggal Berangkat : 8 Desember 2022
- Tanggal harus kembali : 10 Desember 2022
VI. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum
VII. Pembebanan Biaya : DAK NF 2022

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Alor Kecil

Pada tanggal : 8 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Alor Kecil

Susantje Y. Moldena, Amd. KG

NIP. 19750216 199502 2 001